解析大陷胸丸 |
今天要介绍的是大陷胸丸。本方出自《伤寒论》第131条：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸
【原方组成】大黄半斤(24克)，葶苈子熬，半升(12克)，芒硝半升(12克)，杏仁去皮尖，熬黑，半升(12克)。
【服用方法】上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。
【治则方解】病机：水热互结。
治则：逐水破结，峻药缓攻。
方义：本方由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成。方中大黄苦寒，荡涤饮邪，泻下邪热，使水饮之邪从大便而去。葶苈子辛散苦降，性寒清热，泻胸肺水饮，使水饮之邪从小便而去。芒硝润燥软坚。杏仁宣肺利气，葶苈子泻肺通调水道。甘遂逐水饮，散结泻热。白蜜甘缓和中，使峻药缓攻。
【辨证要点】古代医家以本方治疗水肿肠澼初起、形气俱实者，或治痰饮疝证、心胸痞塞结痛、头痛连项及肩膊者取得满意疗效。上海名医姜春华认为，本方可通治胸水、腹水。
【仲景方论条文】
《伤寒论》第131条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也；所以成结胸者，以下之太早故也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸丸。
【注家方论】
1.成无己《注解伤寒论》：大黄、芒硝之苦咸，所以下热；葶苈、杏仁之苦甘，所以泄满；甘遂取其直达，白蜜取其润利，皆以下泄满实物也。
2.方有执《伤寒论条辨》：名虽曰丸，犹之散耳，较之于汤，力有加焉，此诚因病制胜之良规，辟则料敌添兵之妙算。
3.王子接《绛雪园古方选注》：捣为丸者，唯恐药性峻利，不能逗留于上而攻结也。不与丸服者，唯恐滞而不行也。以水煮之再内白蜜者，又欲其缓攻于下也。
4.陈修园《长沙方歌括》：太阳之脉，上循头项，太阳之气，内出于胸膈，外达于皮毛，其治法宜从汗解。今应汗而反下之，则邪气因误下而结于胸膈之间，其正气亦随邪气而内结，不能外行于经脉，以致经输不利，而头项强急如柔痉反张之状。取大黄、芒硝苦咸以泄火热，甘遂苦辛以攻水结。其用杏仁、葶苈奈何?以肺主皮毛，太阳亦主皮毛，肺气利而太阳之结气亦解也。其丸而纳蜜奈何?欲峻药不急于下行，亦欲毒药不伤其肠胃也。
5.梅国强《伤寒论讲义》：本方为大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜而成。大黄、芒硝泄热破结以荡实邪，甘遂逐水饮，葶苈、杏仁泻肺利气，白蜜甘缓和中，共奏泻热逐水之效。本方之力虽峻，但改汤为丸，又制小其服，并用白蜜同煎，是变峻泻为缓攻，且加人宣肺利气之品，故利于结胸证而邪结偏上者。
【名医验案】
1.刘渡舟医案罗某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸膈，而风寒之邪又化热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄9克，芒硝6克，葶苈子9克，杏仁9克，水2碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿爽。又服1剂，泻下4次，从此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。
2.范中林医案范某，女，22岁。两岁时开始腹胀，其后发展到全身皆肿，肌肉变硬。下阴常流黄水，臭味异常。十多年来，病魔缠身，其父为之四处求医，未见显效。前来就诊：腹胀如鼓，胸胁满闷；皮色苍黄，全身肌肤胀硬，大便常秘结，所下如羊粪，已4日未行；下阴不断渗出臭黄水。舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结，兼逐积水，以大承气并大陷胸汤加味主之：
生大黄18 g，厚朴、枳实、芒硝各30 g，甘遂1.5 g(冲服)，芫花1.5 g(冲服)，桑皮60 g。
先服1剂，泻下燥屎10余枚，并臭秽黄水甚多，腹部硬胀消失大半。续服1剂，胸腹肿胀皆消，全身肌肤变软，下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减，加以客居成都，经济困难，遂自行停药回家。不久患者邻友来告，已康复如常。
追访10年来身体一直很好，病愈结婚，并生一子。
原按：鼓胀系内科之重症，论治之关键首在辨其虚实。一般而言，鼓胀初起，气实病实，宜峻剂攻逐；若久病脏气日虚，则不宜峻消其胀。本例患者，虽病久而形瘦弱，但邪实而阳旺，故不可按久病多虚之常规论治。本案虽病程颇长，因正值青春，素体阳旺。胸腹胀满，皮色苍黄，大便秘结，舌红苔燥，脉沉实有力，显然属阳属热、属里属实，正所谓“大实有羸状”。再观之大便硬结如羊屎，几日未行，应为阳明腑实，痞满燥实具备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀，从心下连及少腹，胀满尤甚，同时下阴流黄水而恶臭，皆为热结水积之象，即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深、错综复杂之局面。热结须峻下，积水宜攻逐，病重不可药轻。因此，大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，取其斩关夺隘之力。
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