史欣德 |【以药测证】柴胡桂枝干姜汤治疗失眠验案

徐某某，男，33岁。2009年10月21日初诊。

自诉

因工作压力大，失眠已五六年，入睡困难，有时整夜不寐，平素易生口疮，口干，饮水多，不喜冷食，易盗汗，时有胸痛，小便黄，大便易稀不成形，腹中冷。就诊时见形体消瘦，面青无华，精神差，情绪低落，呈忧郁貌，上唇有大疱疹，舌紫红，苔薄，脉浮数。

处方

柴胡10克，桂枝6克，干姜6克，黄芩10克，牡蛎（先煎）10克，栝楼根12克，炙甘草5克；五剂。

10月28日：
复诊

药后已可入睡7小时，原每晚12至1点才入睡，现11点可入睡，至晨6点半方醒，腹温，凉气感消失，面色转润，青色已无，大便仍不成形。上唇疱疹基本愈合。

调方如下：

柴胡10克，桂枝6克，干姜10克，黄芩10克，牡蛎（先煎）15克，栝楼根12克，炙甘草5克；七剂。
至2010年4月21日来诊，告知上方共服20剂，睡眠正常，诸症消失而停药。近又因工作压力过大而失眠，但身体整体情况较好，面色尚可，仍用原方七剂。
2013年5月28日陪夫人来诊，自述药后睡眠完全正常至今，面色正常，体重也明显增加。

病案分析

柴胡桂枝干姜汤原文并无失眠一症。患者就诊时的主诉是失眠，希望解决睡眠问题。

根据四诊情况：

患者形瘦，面青，精神差，易盗汗，不喜冷食，大便易稀不成形，为虚寒征象；上唇有大疱疹，易生口疮，口干饮水多，小便黄，舌紫红，提示胃经有火，是一个寒热虚实错杂之证。

按以药测证的原理：

失眠同时伴有盗汗、便溏、脉浮，最先想到的药物是牡蛎，因牡蛎能镇惊安神、收敛止汗；
精神压力大，情绪低落忧郁，时胸痛，为柴胡药证，而含有柴胡、牡蛎的常用经方是柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、小柴胡去大枣加牡蛎汤三方。

柴胡加龙骨牡蛎汤中有大黄，不适合便溏者；渴而饮水多，口疮、唇疮，是栝楼根的药证。
黄煌教授在《张仲景50味药证》一书中明确指出：“栝楼根治口渴而生疮。”“牡蛎主治瘦人的胸胁痞硬。”故本患者的失眠症选柴胡桂枝干姜汤最为恰当。

方中桂枝、干姜温中止泻，针对不喜冷食，便稀；黄芩清胃热，针对口疮、唇疮、小便黄。方证完全吻合，故效佳。

此外，运用四逆散治疗慢性胃炎的胃胀（枳壳）、胃痛（白芍配甘草）；用黄芩汤治疗口干之腹痛，用桂枝汤合保和丸治疗顽固性皮肤病等都是运用以药测症的原理而获效的实例

史欣德
中国中医科学院研究员，长期从事中医经方理论、教学与临床研究。善用经方，活用时方，强调“方证对应，以药测证，以味选方”等，对古方再认识与临床运用方法上有研究。对发热性疾病、老年心脑血管等各种慢性病、急慢性（顽固性）咳嗽、血管神经性头痛、妇科杂病、过敏性鼻炎等的中医治疗经验丰富。为建国以来方剂集大成著作《中医方剂大辞典》副主编，《皕一选方治验实录》、《100首中成药临床巧用与解说》等著作主编，颇受学生及临床医务工作者欢迎。

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