王宁元精读“大塚敬节论腹诊”下

往下翻有精选部分语音听写成文字版。

1
学习通知
学习主题：精读《大塚敬节论腹诊》
学习时间：周五晚8:00
上课地点：王宁元腹诊交流群

进群方式：识别下方二堆码

2
主讲老师

王宁元老师

王宁元，北京市中西医结合医院心内科医师,日本岐阜大学医学博士。先后就学于河北中医学院、陕西中医药大学、岐阜大学、中国中医科学院，师从杜雨茂教授、藤原久义教授和陈可冀院士。长期从事中医、中西医结合心血管疾病临床与研究，近年来致力于日本现代汉方医学名著翻译以及伤寒派腹诊临床应用与推广，在全国及网络向加拿大、德国、英国中医团体讲解伤寒派腹诊近百场。
出版物有《临床应用伤寒论解说》、《金匮要略研究》、《汉方诊疗三十年》、《伤寒论辨脉法平脉法讲义》、《汉方临床诊疗学》（待出版）、《汉方腹诊讲座》（待出版）等，开设“王宁元汉方与腹诊译介”微信公众号。

《汉方诊疗医典》

3
《大塚敬节论腹诊》语音节选

腹皮拘急（腹直肌紧张） 古人所说的腹皮拘急腹证，相当于腹直肌的紧张。吉益东洞流派的医家称其为“二根棒”。另外，古人称之为“里急”的腹证中，也有指腹直肌紧张者。

腹直肌如果左右侧同时紧张者，有时存在左或右的一侧偏强而另一侧偏弱的情况。另外，有上部紧张而下部不紧张者，或者与此相反者。如图11所示之腹直肌紧张者为小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤、桂枝加芍药汤等应用指征。如图12所示之上腹部腹直肌紧张者为四逆散（此时也会有胸胁苦满）、抑肝散等应用指征。

小腹拘急•小腹弦急 《金匮要略》中有“虚劳，腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”条文，所谓小腹拘急，指图13所示之可触及下腹部腹直肌牵拉样而发硬的状态。此腹证为八味肾气丸应用之指征。小腹拘急与小腹弦急很近似，不易区别。二者均呈下腹部腹直肌的紧张状态，但小腹弦急则为如图14所示，多呈现为腹直肌的紧张延伸至上方，而下部的紧张强度为高。

小腹不仁 小腹不仁指如图15所示下腹部可见软弱无力之处，这也是八味肾气丸之腹证。所以，八味肾气丸之腹证，有如图13所示之下腹部硬而紧张者，亦有如图15所示者，另外还有下腹部触及正中芯者。正中芯见后述。

小腹急结 小腹急结为瘀血之腹证，是桃核承气汤的应用指征。如图16所示于左侧髂骨窝，用手指按搓样施压时会出现急迫性疼痛。该腹证出现在右侧者较少见。

诊察小腹急结的方法，使患者两下肢伸直，医生并拢食指、中指和无名指，将指头触及患者腹壁，从脐旁斜向左髂骨窝方向，迅速地按搓样移动，如果患者存在小腹急结便会有疼痛的诉说，疼痛剧烈时则会屈膝呼痛。即使是意识不清的患者，也会有皱眉苦脸，甚至做出拨开医生手的动作。
小腹急结多见于女性患者。

小腹满•小腹鞕满 小腹满指下腹部的膨满，小腹鞕满指于下腹部可触及抵抗物，同时具有膨满感。小腹鞕满为瘀血腹证，为大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸等使用指征。
另外，并无他觉的下腹部膨满，却主诉自觉膨满感者，为瘀血腹证。
小腹鞕满亦有如图17所示者，亦可见如图18所示可触及1处、2处或者2处以上抵抗物者。如图18所示腹证者也可能并无自觉膨满的主诉。

心下悸•脐下悸 心脏的悸动为心悸，所谓心下悸、脐下悸、水分悸动、肾间悸动者，指腹部大动脉的搏动明显，可以视见，或者他觉很容易触及的悸动。
健康人的这些悸动，在腹底处于沉静状态，若触诊，则呈现为或有或无的程度，所以即使用手轻轻地按抵，也基本上无感觉。
俗称的心口窝悸动为心下悸，脐下部位的悸动为脐下悸（图19）。另外，脐上部位的悸动也称为水分悸动、脐下部位的悸动也称为肾间悸动。
对于这些悸动亢进证，可以使用炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、五苓散等。

如图20所示，从脐旁跨及心口窝，可触及棒状明显悸动者，为使用抑肝散加陈皮半夏之应用指征。

心下部位的振水音 医生用手指于心下部位施以冲击时，可以听见水声，此为振水音或者拍水音。振水音屡屡出现于患有胃弛缓、胃下垂、胃扩张等疾病的患者。
振水音为使用人参汤、四君子汤、六君子汤、茯苓饮、真武汤、五苓散、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤等方剂指征。
蠕动不安 大建中汤腹证为“腹中寒，上冲，皮起出见，有头足上下，痛而不可触近”，这里所说的是腹部软弱无力，可以经过腹壁看见肠管蠕动的情况。如图21所示，这种肠管蠕动不安也有同时伴腹痛者。大建中汤、解急蜀椒汤，可用于这种腹证并伴有腹痛者，但人参汤、旋覆代赭汤适应证也有呈现为该腹证者。

小建中汤有时以腹直肌紧张为应用指征，但有时也用于与大建中汤相同腹证者。

正中芯 如图22所示，正中芯是指于腹壁皮下沿正中线可触及的如铅笔芯样物。诊察正中芯的方法，并拢食指与中指，手指与正中线呈直角，探巡皮下，可触及无压痛的笔芯状物。正中芯的类型，可见从脐上至脐下一线贯之者，或仅见于脐上者，或仅见于脐者下。从脐上至脐下一线贯之者为使用真武汤、小建中汤、人参汤等之指征。仅见于脐上者，为人参汤、四君子汤等适应指征。仅见于脐下者（如图23），为八味肾气丸适应指征。

脐痛 该腹证为葛根汤适应指征，脐痛与正中芯均为作者（大塚敬节---译者注）发现的腹征。如图24所示，脐痛为脐部正上方具有的压痛，为用食指指端轻轻触压即可感觉到的疼痛。此类型患者腹肌具有一定程度的紧张，脉亦呈紧象。对于鼻窦炎、结膜炎等病证使用葛根汤时，可参考该腹征。

4
推荐阅读
1、《汉方腹诊讲座》藤平健/著 王宁元翻译中（本公众号内可查听部分语音版）

2、《临床应用伤寒论解说》[日]大塚敬节/著 王宁元/译 中国中医药出版社
3、《金匮要略研究》[日]大塚敬节/著 王宁元 孙文墅/译 中国中医药出版社
4、《汉方诊疗三十年》[日]大塚敬节/著 王宁元 孙文墅/译 华夏出版社

5
线下课堂风采

6
学员反馈

7
扫码进学习群
扫码备注“腹诊”
加入学习群

更多好文分享