【新冠医案】核酸检测久不转阴，中医参与阴转向愈

#以案说医

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】
张某，男，68岁，退休人员。既往有高血压、2型糖尿病多年。

【发病过程】
2020年1月5日因“发热伴咳嗽咳痰1周”住院治疗。患者2019年12月28日感寒后出现发热，伴咳嗽咳痰，具体体温不详，无其他不适，于2020年1月4日于外院查胸片提示双侧上中下肺野外带可疑感染样病变。血常规提示淋巴细胞绝对值0.75109/L，余正常。C反应蛋白100.71mg/L，甲流与乙流病毒检测阴性。门诊给予抗感染治疗，缓解不明显。1月5日外院胸部CT提示双肺多发感染性病变，门诊拟以“病毒性肺炎”收入汉口医院。

入院后完善血气分析示血氧分压58mmHg，提示“Ⅰ型呼吸衰竭”，诊断考虑为“重症病毒性肺炎、呼吸衰竭”，先后给予莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，更昔洛韦、奥司他韦抗病毒，甲泼尼龙静脉滴注，痰热清注射液静脉滴注化痰等治疗。1月10日复查胸部CT提示双肺感染（图2-4-50），病毒性肺炎？2月1日新型冠状病毒核酸检测阳性。前后治疗近月余，患者仍反复出现咳嗽、咳痰、气促等不适。

图2-4-50 2020年1月10日胸部CT
【首诊证候】

2月11日（患者入院后第38天）首诊：患者神清，精神疲倦，形体肥胖，目下卧蚕，少许咳嗽咳痰，痰色白质稀，活动后少许气促，口干口渴，喜冷饮，脘腹痞满，便秘，大便数日1行，眠差，纳可，腹部切诊硬满。舌质淡紫暗，舌体胖大，苔白厚腻（图2-4-51），脉弦滑。维持鼻导管（3L/min），血氧饱和度99%。目前口服甲泼尼龙片16mg（1次/d）+莫西沙星片。

图2-4-51 首诊舌象

【辨证论治】

病机诊断：早期表证失治，传里化热，并引动水饮，水热互结，阳明腑实。治则治法：通利三焦，通腑泄浊。
处方：大柴胡汤化裁。
柴胡30g，黄芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，白芍15g，桃仁10g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服，嘱清淡饮食，药后观察大便情况。

【随诊过程】

2月15日二诊：患者诉第一次服中药后失眠、口干减轻，大便每日3行、成形。2月15日再次受凉后出现高热，体温最高39.5℃，少许怕冷，自汗，咳嗽咳痰，痰多色白，稍气短，剧烈活动后气促，纳呆。舌质暗红，苔黄白厚腻，脉浮数。辅助检查：1月29日、2月9日、2月14日新型冠状病毒核酸检测均阳性。维持鼻导管（3L/min）吸氧，外周血氧饱和度96%。

处理：新感风寒，正邪相争，高热未解，当先解表，中药调整为葛根汤以发汗解表。
葛根30g，生麻黄10g，桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草15g

2月18日三诊：患者16日服药后汗出热退，昨日无发热，无怕冷出汗，阵发性咳嗽咳痰，痰多色白，剧烈活动则少许气促，腹满，口干无口苦，大便日3行，大便溏。舌质暗红，苔黄白厚腻，脉弦滑。复查胸部CT提示双肺感染较前吸收。

处理：表证已解，目前以阳明里实、湿热互结为主，治疗继续给予大柴胡汤化裁，以清利湿热。
柴胡30g，黄芩15g，姜半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，白芍15g，桃仁10g。

2月28日四诊：患者2月20日加服氯喹抑制病毒以促进核酸转阴，但出现脘腹痞满，恶心呕吐，口干口苦，食欲减退，大便日2行，稀烂便。坚持服用1周后新型冠状病毒核酸检测仍呈阳性。舌质暗红，苔黄白厚腻，脉弦滑。

处理：中医辨证仍考虑为中焦湿热，继续予大柴胡汤加减（守方）口服，以通腑泄浊，清利湿热。

3月8日五诊：患者情况继续好转，昨日复查新型冠状病毒核酸检测已经转阴。近2日出现流清鼻涕，迎风明显，双下肢轻度水肿，夜间明显，晨起可减轻，口苦消失，但仍有少许口干，喜冷饮，无胸闷气促，无心慌心悸，无咳嗽咳痰。舌质暗红，苔黄白厚腻较前明显改善，脉弦滑。

处理：患者流清鼻涕，迎风明显，下肢肿，考虑里邪出表，表邪未尽。中药在大柴胡汤基础上，加服葛根汤以发汗解表、透邪外出。并配合中医特色疗法脐针[四正位（坎、震、离、兑）]（图2-4-52）+体针（关元、气海、水道），以化气利水消肿。

处方：葛根汤。
葛根30g，生麻黄10g，桂枝15g，赤芍15g，大枣15g，生姜15g，炙甘草15g。

服法：颗粒剂冲服，与大柴胡汤混合热水冲服，每日2次。

图2-4-52 脐针
3月14日六诊：服药后患者诸症较前好转，再次复查新型冠状病毒核酸检测阴性。目前精神可，仍有流鼻涕，下肢轻度水肿，以夜间明显，晨起可缓解，少许怕冷，口干无口苦，饮水多，尿量可，无尿频尿急尿痛，大便日2行，稀烂便，眠可，胃纳一般。舌质淡暗，舌体胖大，舌苔薄白腻、中间黄腻（图2-4-53），脉弦滑。切诊：双下肢浮肿较前减轻，腹部胀满。

图2-4-53 六诊舌象

处理：患者怕冷、流鼻涕，下肢浮肿，口干消渴，考虑为寒湿困于表里，中药暂停服大柴胡汤，继续以葛根汤解表散寒除湿，加服五苓散化气利水消肿。

处方：茯苓15g，桂枝10g，猪苓15g，白术15g，泽泻15g。

服法：颗粒剂冲服，每日2次，嘱服药后饮适量温热水以微微出汗。

服药后下肢水肿减轻，复查CT提示双肺渗出性病变较前吸收（图2-4-54）。于3月15日出院。

图2-4-54 2020年3月14日胸部CT

【按语】

（1）证候特点：本案例为高龄患者，既往有2型糖尿病、高血压等基础疾病，确诊为新型冠状病毒肺炎（重型），首发症状可见胸闷、咳嗽咳痰、气促等呼吸道症状，脘腹痞满、便秘等消化道症状。入院后给予抗感染、抗病毒等综合治疗，症状有所好转，但多次复查新型冠状病毒核酸检测均为阳性，引起患者焦虑。入院后第38天开始接受中医治疗，四诊合参，考虑以咳嗽咳痰、胸闷气促及脘腹痞满、便秘等中上焦症状为主，累及肺脾胃肠等脏腑功能。

（2）病机分析：患者年近七旬，年高正虚，加之疫戾之气而发病。发病早期当为表证，当以汗解之；失治后病邪传里化热，并引动体内水湿，中困脾胃，上闭肺窍，故上见咳嗽咳痰、胸闷，中见脘腹痞满、便秘等。舌紫暗，苔白腻，脉弦滑，目下卧蚕，均为水湿热结之征象。

（3）治疗思路：《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”中医治疗不着眼于病毒，而当据病脉证合参，辨识表里上下病位，厘清寒热虚实病性，掌握正邪相争之病势，以最终确定治疗思路。无论病程长短，均需分清表里缓急，或先解表，或先救里。该患者治疗期间新感风寒，此时以表为主，虽有里证，亦当先解表，表解乃可救里。

该患者后期配合中医特色疗法脐针治疗，取“四正位”（在脐内八卦里的四正对应心肝肺肾四脏），可主治人体全身性疾病，故有“四正位调全身”之说，对危重、衰竭以及老年患者有明显疗效。

（4）临证启发：患者后期主要问题为核酸检测长时间不转阴，提示体内仍存在病毒活动。中医并不直接杀灭病毒，强调的是扶正以祛邪，正气充足，通路开放，开门揖盗，邪毒外排，自然核酸检测转阴。该患者的中医辨证施治主要依据张仲景《伤寒论》的精神而论，临证首先分清阴阳、表里、寒热、虚实。不论病程长短，只要有表证，就可以先解表，如再兼有里证，则再救里，或表里同治。如该患者治疗期间新感风寒高热，此时表证为突出矛盾，当先解表为主，表解后再攻里。正气来复，邪有出路，邪去而体安，核酸检测得以转阴。

（本案编写：颜芳 孙良生）

【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】