胡希恕中医临床精华----黄汗刍议黄汗本为水湿病 表虚湿郁津却虚
黄汗是以汗出色黄而命名，首见于《金匮要略水气病》篇，是水气病证中的一种。
原文论述计有五条，对黄汗的病因、病理、辨证治则作了概要说明。此证现代临床虽然少见，但仍有探讨的必要。
原文第1条曰：“病有风水．有皮水，有正水．有石水，有黄汗。”说明黄汗是水气病的一种，其病因是水湿之邪。水湿是怎样形成黄汗的呢?
第28条曰：“……汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”说明了汗出表虚，面水湿之邪得以入侵，踞之不去发为黄汗。不过黄汗之病因并不仅由此，相反非汗出入水中浴而患黄汗者更多，此句不过是举隅之论，不能做为定律。如从本病的临床表现和用方选药的特点来分析，则更能深刻揭示其病因病理。
原文第29条曰：“黄汗，其脉沉迟……桂枝加黄芪汤主之”。脉沉迟说明正气不足，里有寒饮。桂枝加黄芪汤主治表虚，因此，黄汗为正气不足的表虚证。原文第10条又说：“脉得诺沉，当责有水”，说明脉沉主水湿，而水湿又可致发黄汗、
风水、历节、痹痛、痰饮、咳喘等多种病证，所以形成黄汗，是有其特定的条件，这便是表虚湿侵盘踞于肌肤。湿性粘腻，久而不去，郁蒸为黄汗；若湿性就上，浸淫关节，则见“腰髋弛痛”、关节肿痛；外因表虚，则见“两胫自冷”；湿热上冲，则见“胸中痛”、“胸中窒”、“不能食”、“暮躁不得眠”、“从腰以上，必汗出”；黄汗表虚、汗出津伤，则见“汗出而渴”；汗出表更虚，湿更乘虚而人，致使精虚邪胜，因见“汗出已，反发热”，波及营血．日久则血枯液燥，因见久久身必甲错”、“发热不止者．必生恶疮”。总之，黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。
治分工治和变治 知与胆汁无关系
关于黄汗的辨证要点，原文叙述较详，如第29条曰：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热．此属历节“。又口：“黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁。”
这说明黄汗与历节，风水相似，但历节两胫发热，风水无汗出、色黄，这也就阐明了二种水气病的辨证要点，在论治上也应有区别。如前所还，黄汗的病因病理，是表虚湿邪盘踞于肌肤，故其治则应足固表祛湿。其治疗特点更反映在所应用方剂的方证关系：如桂枝加黄芪汤证见：“两胫自)争……汗出……发热……腰髋弛痛……身痛重，烦躁，小便不利。”
黄芪芍药桂枝苦酒汤证见：“身体肿，发热汗出而渴，”可见两方证是以黄汗出、发热、身肿或痛二大证候为主。因表虚，里寒湿盛，故不见口渴。其正治之法，应是调和营卫、益气固表，为桂枝加黄芪汤的适应证。以桂枝汤调和营卫，复加黄芪益气扶正固表，使正气足于内，气行则水行。则湿白去。卫气固于表，表固汗止，则湿邪不复人，因而使黄汗之证得以全解。
但黄汗久不解，汗、热伤津，津液大伤，故出现“汗出而渴”的见症。其治疗不但要益气固表，又必用苦酸敛汗救液之品，为黄芪芍药桂枝苦酒汤的适应证，此即黄汗的变证和变治之方法。当然变证还有很多，并非只黄芪芍药桂枝苦酒汤一方所能通治，应据证辨证施治。
有关黄汗的成因已如上述，即正气不是于表，水湿郁蒸所致。但以西医的诊断和病因病理来理解，尚不能得到明确答案。如人们首先所想到：黄汗的主要症状是“汗沾衣，色正黄如柏汁”，这是胆汁溢于皮肤吧?但从临床观察，与胆汁并无关系，胡老通过多年观察也是如此，其治验病例可供参考。
例1
韩某，女，41岁，哈尔滨人。
以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细，黄疸指数、胆红质检查皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾在当地多年暇中西药不效特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效，后见其衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日重换，每日黄染，遂以调和营卫，益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之：
桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，生黄芪三钱。
嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。
结果：上药服三剂，汗出身痛减，服六剂黄汗止，能自己行走，继依证治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。二年后特来告之仍如常人。
按：本例是肝硬变并见黄汗之证．黄汗不去，则肝病长期治疗不效，提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。也提示医者必须掌握黄汗的证治。因本患者有汗出恶风、身痛身重等，为桂枝汤的适应证，故治疗以桂枝汤调和营卫。因表虚湿踞，故加黄芪益气固表．使营卫协和，正气固于皮表，汗止湿消，黄汗自除，此是黄汗的正证和正治的方法。面对黄汗的变证和变治也当熟悉。
例2
李某，女，30岁，本市工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见何器质性病变，经服中药末效。症见口渴，出黄汗．恶风，虚极无力．下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细，查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍药桂枝苦酒汤：
生黄芪五钱，白芍三钱，桂枝三钱，米醋一两。
上药服六剂，诸证尽去。
按：黄汗因表虚汗出，汗出而津伤，但因滓伤不重，又兼内有寒湿，故其正证不见口渴(如例1)。若病久汗出多，津液大伤，则可见口渴。本例即属于此，故治疗重用黄芪益气固表，复以桂枝、芍药调其营卫。又特用米醋敛汗救液。因方药对证，使二年不愈之证得以治愈。值得说明的是：原文有“此劳气也”，有的书认为“这是虚劳病的荣气内虚”。但从本例有“虚极无力”来看，当是黄汗的见证，由此可见结合临床才能正确理解仲景原文。
几个探讨的问题
(一)黄汗与风水：
两者皆属水气病，皆有身肿或痛、发热、汗出。至于两者的区别，有人认为“风水恶风，而黄汗不恶风”，条文中虽有“不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”的语句，但有人认为“此为黄汗”四字是多余的，因此黄汗有无恶风存有争议，但从治疗黄汗的方药桂枝加黄芪汤和黄芪芍药桂枝苦酒汤来分析，可知应有恶风之证。前述两则治验病例也都证明了这个问题，故黄汗与风水只是有无出黄汗之别。
(二)正证与变证：
辨证施治，方以对证是仲景学说的精髓。黄汗因有汗出，多有津伤，如汗出无口渴者，属桂枝加黄芪汤证，此虽有津伤，但以桂枝汤健胃生津、调和营卫、驱邪外出而津自还，复以黄芪扶正固表，正气充足，卫气协调．黄汗亦愈。因此我们称桂枝加黄芪汤证是黄汗的正证，调和营卫，益气固表是黄汗的正治法，而桂枝加黄芪汤是黄汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津伤较重，这时需要重用益气固表和加入酸苦收涩的药物以止汗保津液。因此称黄芪芍药桂枝苦酒汤证为黄汗的变证，其治为变治之法，其方为变治之方。
(三)先表后里：
治验例1说明，肝病并见黄汗，黄汗病在表，肝病病在里，不治愈黄汗，只治肝病，而长期不愈。此因黄汗不已，津伤湿留，营卫不和，正气继损，故无论用其他什么方法治疗肝病，都不能发挥效应。待治愈黄汗后，再以纡肝和血等法治疗肝病而取效。这就是仲景强调的“先表后里”、先外后内的原则。
(四)黄汗与胆汁：
有杂志报道，因肝炎出现黄汗者，但从以上治验两则可看出，黄汗是汗出色黄而身不黄，黄疽指数、胆红质等检查皆无异常，此与黄疽病显然不同，仲景将其列于水气病篇而不列于黄疸病篇，用意尤深。但今天看来，黄汗究属何病?黄自何来?都有待进一步探讨。
小道经方知识储备
黄汗是怎么形成？
可以大致从两个角度理解黄汗：
第一个角度是在外的湿邪中于腠理则有黄汗，比如很多人因为洗澡导致了黄汗。
第二个角度就是在内的邪气再阳气的助力下往外推的时候也可以出现黄汗，比如身体在逐渐恢复的过程中也就可能出现黄汗。
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