关于孟鲁司特的是是非非
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最近大爱卓正医生的文章，不追热点，踏踏实实写科普，看问题全面，说话有证据，不制造恐慌，真正为患者着想，赞。
别的不多说，大家看吧，然后去他们公号点赞啊。
声 明
①卓正医疗与本文提到的药物无利益相关；
②反对在不掌握适应证的情况下处方孟鲁司特，也呼吁处方该药的医生能向患者/监护人普及疗效及副作用信息；
③文中大多数治疗建议和数据是针对2岁以上人群。
Q1：孟鲁司特钠能治疗什么？
①过敏性鼻炎；②支气管哮喘；③运动性支气管痉挛。有研究发现孟鲁司特钠可能有助于治疗轻度的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和某些类型的慢性咳嗽（证据级别比较低）。呼吸道感染、普通咳嗽等情况是不需要用到此药的。
Q2：孟鲁司特钠治疗过敏性鼻炎地位如何？
儿童和成人的过敏性鼻炎治疗选择存在一定的差异，但基本都会根据症状的轻重和症状对生活的影响首选口服抗组胺药物（症状相对轻/短、对生活质量影响小）或鼻喷激素（症状相对重/持续、对生活质量影响大）。
孟鲁司特被推荐用于口服抗组胺药物治疗效果不佳的患者，因为两药组合的效果优于单药。此外，40%的过敏性鼻炎患者被认为合并哮喘，这部分人群也是会显著受益于孟鲁司特的添加治疗。
Q3：孟鲁司特治疗哮喘的地位如何？
各种社交媒体关于此问题的配图说明已经很多了，被广泛认可的全球哮喘防治创议（GINA）对孟鲁司特的态度也差不多——将其放在了次选方案，因为其疗效不如吸入激素。
Q4：孟鲁司特该怎么用？
综上，可以看出孟鲁司特的常见用法是：和口服抗组胺联合治疗（中重度）过敏性鼻炎（但鼻喷激素联用或者不联用鼻喷抗组胺药可能更有效）；和吸入激素联合治疗（中重度）哮喘，以及治疗同时合并哮喘和过敏性鼻炎的患者。
先看下治疗过敏性鼻炎不同种类药物的治疗效果，+号越多，一般效果越好。
*点击可查看大图
从2015年美国耳鼻喉-头颈外科的过敏性鼻炎诊疗指南中可看出，从控制过敏性鼻炎的症状上看，疗效从高到低排序是鼻喷激素鼻喷抗组胺口服抗组胺孟鲁司特，哮喘也差不多，说明孟鲁司特的劣势在于：单用不如一线药物；优势在于：联合使用于合适的患者效果较好。
Q5：孟鲁司特的安全性怎么样？
先看2017美国免疫与哮喘协会指南：在6个月及以上的患者群中，孟鲁司特安全性良好。
再看2015美国耳鼻喉-头颈外科指南：孟鲁司特耐受性良好。
相信眼尖的读者都看见上图的“however（但是）”了，那就谈下该药的神经/精神系统不良反应：
今年9月，美国FDA刊登了194页的“Neuropsychiatric Events with Use of Montelukast in Pediatric Patients（孟鲁司特用于儿科患者的神经/精神系统不良反应）”，结论是：
FDA在过去的10年间完成了数个关于孟鲁司特安全性的调研…截止目前，并没有发现新的证据改变孟鲁司特治疗对应疾病的受益/风险比…因此，我们不建议将孟鲁司特相关的神经/精神系统不良反应在说明书中加入黑框警告（注：黑框警告是FDA对药物不良事件最高级别的一种提示）…但提供合适的用药指导是必要的…最值得担心的还是患者/医生对该药物潜在神经/精神系统不良反应认识的缺乏。
为什么经过多次分析之后，FDA仍然认为现有神经/精神系统不良反应并没有改变孟鲁司特的安全性呢？
报告太长，我们举例说明。对得出上述结论比较重要的证据是Sentinel Study（前哨研究，专门针对特定事件（即孟鲁司特的神经/精神系统不良反应）发生率的调查）的结果：在51万例孟鲁司特和13万例使用吸入激素的患者中，出现神经/精神系统不良反应的患者中，有94.1%在服药前就有相关疾病，使用孟鲁司特的门诊患者出现神经/精神系统不良反应的几率反而要比吸入激素的低（但这个结果要谨慎看待，报告不排除是因为2008年加入孟鲁司特神经/精神系统不良反应信息后，医生减少对已有神经/精神系统疾病患者处方该药所致）。使用孟鲁司特的住院患者出现神经/精神系统不良反应的几率和吸入激素没有区别。
写到这里，相信明智的你应该明白了孟鲁司特的适用疾病、使用场景和安全信息了。有FDA的结论，没有必要对孟鲁司特的安全性过度担心，因为总体上它和最有效的吸入激素的安全性无太多差别。
经过此事件，最应该做的事其实是：
医生端——消除误区，掌握孟鲁司特目前取得的疗效数据，严格掌握适应证处方此药，对需要使用该药的患者/监护人解释使用的原因、效果和潜在副作用（尤其是已有神经/精神系统疾病的）；
患者端——要避免对使用吸入激素的过度担心，因为很多使用孟鲁司特的病例其实是本该上激素的，最后因为这种过度担心而错误选择了孟鲁司特。
最后，再提一下FDA的“担心”——“患者/医生对该药物潜在神经/精神系统不良反应认识的缺乏”，这里面包含两层意思：对此不良反应认识不足（如给已有自杀倾向的患者处方该药）和对此不良反应过度担心（如没有风险因素的患者因此治疗中断或过度惊慌）。
医生和相关学术组织要用正确的态度向患者科普治疗过敏性鼻炎、哮喘正确的治疗和药物信息，避免不正确用药，但我不赞成使用不全面的药物不良反应信息去引起患者恐慌，恐慌的后果就是：导致确实受益于此药的患者治疗效果的下降。这是医患双方都不愿意看到的。
参考资料：
1.Dykewicz, Mark S.et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis Annals of Allergy, Asthma Immunology, Volume 119, Issue 6, 489 - 511.e41
2.Seidman, M. D.,Gurgel, R. K., Lin, S. Y., Schwartz, S. R., Baroody, F. M., Bonner, J. R., …Nnacheta, L. C. (2015). Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis.Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 152(1_suppl), S1–S43.
3.Pediatric Advisory Committee Meeting, Neuropsychiatric Events withUse of Montelukast in Pediatric Patients, Food and Drug Administration US,2019,9,27
https://www.fda.gov/media/131035/download
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