孩子进食后斜颈、弯背、身体僵硬，如“公鸡打鸣”，这是怎么了？

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease）是一种临床常见病，这是由含有胃酸、胃蛋白酶、胆盐的胃内容物「倒流」进入食管和口腔、咽喉、气道等食管外器官，进而引起与体位和饮食有关的反酸、烧心、嗳气等症状，可进一步引起食管、气道或全身多种并发症。
我国胃食管反流病的患病率呈逐渐上升趋势，目前伴有典型症状的胃食管反流病的患病率为 2.5%~7.8%，国外则高达 7.3%~25.9%[1]。儿童同样可能深受胃食管反流的困扰，尤其是婴幼儿，且其表现常与成人表现存在很大差异，因此常常被误诊或漏诊。
以下我们先通过 1 则案例[2]，来了解儿童胃食管反流病的表现和处理。
目 录如“公鸡打鸣”的怪异姿势，是癫痫发作吗？
胃食管反流有哪些原因？
胃食管反流病有哪些表现和并发症？
胃食管反流病是如何诊断的？
胃食管反流病有哪些防治策略？
一如“公鸡打鸣”的怪异姿势，是癫痫发作吗？故事的主人翁是一个 3 月龄的男婴，顺产，出生体重 2700 克，目前体重 4700 克，母乳喂养，因头颈部运动异常和姿势怪异就诊。男婴的运动和智力发育里程碑正常，神经系统等体格检查亦无异常，无慢性病史或家族史。
男婴的异常动作是从出生开始的，发作时无意识丧失，发作前无先兆，发作后无异常状态。
发作期间，男婴的头颈部后伸，胸腹部前屈，上肢和下肢呈弓形，如“公鸡打鸣”，肌张力增加，伴易激惹。每日发作 10~15 次，每次发作约持续 3 分钟，期间眼球不固定。奇怪的是，这些异常运动常发生于喂养期间或刚喂食后，有时伴有呕吐。

男婴发作时的姿势，头颈部后伸，躯干呈弓形，如“公鸡打鸣” [2]

男婴的常规实验室检查均正常。医生初步怀疑为婴儿痉挛症（一种癫痫），但脑电图并无异常。因此，医生疑诊胃食管反流病，后续钡餐检查提示存在反流征象，无食管裂孔疝。当地无法进行 24 小时食管 pH 监测。

钡餐检查示胃食管反流，无食管裂孔疝[2]

医生建议调整喂养姿势，采取少量多餐的饮食方式，并使用有助于预防反流的粘稠配方奶喂养。4 天后，男婴仍有类似发作和呕吐。因此医生加用质子泵抑制剂（奥美拉唑），服药 4 天后男婴的症状明显好转，发作频率降至每日 1~2 次。上述症状在治疗 3 周后完全消失，随访 8 周无复发。
根据男婴发作时的典型临床特征和对治疗用药（质子泵抑制剂）的良好反应，医生明确了其最终诊断为胃食管反流病并发的 Sandifer 综合征。
二胃食管反流有哪些原因？胃食管反流的原因可分为生理性或病理性。
婴儿胃食管反流多为正常的生理现象，超过 2/3 的健康婴儿曾有胃食管反流症状，这是因为婴儿食管下括约肌（其作用是充当控制反流的“阀门”）发育尚不成熟或神经肌肉的协调性不佳[1]。
这种反流通常是在婴儿出生后 8 周内出现，常见于日间餐时或餐后，即平时常见的“溢乳”，睡眠时较少发生，生长发育不受影响。
在出现反流症状的婴儿中，大约 5% 的每日发作频率高达 6 次或以上。然而，随着消化道逐渐发育成熟，10~12 月龄婴儿发生胃食管反流的比例则随之降至 5% 以下，即 90% 左右可在 1 岁前缓解[1,3]。
病理性胃食管反流是食管下括约肌的组织结构异常或伴有功能障碍。这种反流可见于仰卧位、睡眠和空腹时，此时常引起一系列症状或并发症，称为胃食管反流病。
欧美国家儿童胃食管反流病的发病率为 0.84~5.4/1000 人年，而我国 1~18 岁儿童的发病率则相对较低[1]。
三胃食管反流病有哪些表现和并发症？儿童胃食管反流病的症状与成人有所不同，不同年龄层的儿童症状有所差异，且症状常常较为隐匿，不易被家长发现。不同年龄层的儿童可能出现的胃食管反流病症状如下表所示[1]。

不同年龄层的儿童胃食管反流病的症状[1]

新生儿和婴幼儿的症状通常以呕吐为主，多数于生后第 1 周发病，部分于生后 6 周发病，多见于进食后，可表现为呕吐胃内容物、溢乳或吐泡沫。其他表现包括拒食、体重增长缓慢、婴儿哭吵综合征（易激惹、夜惊、进食时哭闹）、喘息、吞咽困难。
年长儿的症状可能与成人相似，以反酸、烧心（胸骨后灼热感）、嗳气、吞咽疼痛为主，饮用酸性饮料后症状可能加重。
儿童胃食管反流病可能出现许多并发症，包括 Barrette 食管（食管下段的鳞状上皮被柱状上皮替代）、呼吸道感染、哮喘、呼吸暂停甚至窒息、营养不良（贫血）或生长发育迟缓、食管出血、声音嘶哑、中耳炎或鼻窦炎等。
上述 3 月龄男婴的案例中，Sandifer 综合征也是儿童严重胃食管反流病的一种并发症，亦可见于食管裂孔疝，这实际上是婴幼儿减轻反流和保持气道通畅、减轻反流相关疼痛的一种保护机制。
在胃食管反流病患儿中 Sandifer 综合征的发病率不足 1%，发病高峰为 18~36 月龄的婴幼儿[2,4]。

Sandifer 综合征发作时姿势，躯体僵直，头部转向右侧，流涎[4]

患儿的典型表现为间断突然出现与斜颈相似的“公鸡头样”或“公鸡打鸣”姿势，头颈部、眼球或躯干上部肌张力增高，可伴有呼吸暂停、双眼凝视和四肢轻微抽搐，每次发作时间约 1~3 分钟，因此容易与癫痫发作混淆。
四胃食管反流病是如何诊断的？如上所述，儿童胃食管反流病的临床表现复杂多样，发病初期这些缺乏特异性的表现常常难以与其他消化道疾病或神经系统疾病鉴别，在生理性或病理性反流的甄别上同样颇具挑战性。根据 NICE 指南的推荐，当胃食管反流的儿童出现以下表现时，建议及时就诊或复诊[3]。

针对胃食管反流病的检查手段[1]
对于缺乏典型表现的胃食管反流病儿童，其诊断可能需要借助食管钡餐造影、24 小时食管 pH 监测、食管镜、食管动力学功能检查（食管下括约肌功能）等手段。

24 小时食管 pH 监测示意图[4]

五胃食管反流病有哪些防治策略？生理性胃食管反流通常无需治疗。
对于胃食管反流病症状明显，或影响饮食、睡眠、工作或社交心理，或出现生长发育迟缓、慢性咳嗽、哮喘、呼吸暂停等并发症的儿童，应及时治疗。防治策略包括生活方式调整、药物和外科手术治疗。
饮食、体位等生活方式调整可单独用于缓解轻度、间歇性的胃食管反流病症状，也是预防反流症状发作的重要手段，这包括继续母乳喂养、喂奶后竖着抱 20-30 分钟、避免主动或被动吸烟、避免进食后运动、大孩子减肥。
饮食上建议少食多餐，以粘稠食物为主（例如在配方奶或挤出母乳中添加婴儿燕麦做的米粉，每 30ml 配方奶中最多添加 1 汤匙，或者使用增稠奶粉 antireflux 或者"spit-up" formulas），避免夜餐（睡前 2 小时不进食）或饱餐，避免进食可能促进反流的食物，后者包括酸性饮料、巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物等。
值得注意的是，为预防婴儿猝死综合征，尽管俯卧位有利于减轻反流，婴儿睡眠时不应采取俯卧位，而应采取仰卧位[3]。
胃食管反流病的药物治疗主要包括抗酸药（西咪替丁、法莫替丁等 H2 受体拮抗剂）和抑酸药（奥美拉唑、兰索拉唑等质子泵抑制剂）。H2 受体拮抗剂有快速耐受性，具有导致肝病和男性乳房发育的风险，仅可短期用于儿童患者。质子泵抑制剂是治疗儿童胃食管反流病的首选药物，需按体重计算用量[1]。大多数 Sandifer 综合征患儿对生活方式改变联合药物治疗的反应良好[2]。
例如，成人和儿童服用奥美拉唑的每日推荐剂量如下表所示，疗程 4~8 周（NICE 指南推荐 4 周）。儿童用药后的不良反应主要包括头痛、腹痛腹泻等消化道症状，少见情况下亦可增加维生素 B12 缺乏、婴儿（尤其是早产儿）艰难梭菌和其他肠道感染风险或社区获得性肺炎的风险[3-6]。

在未尝试其他治疗方法或药物、缺乏儿科专家指导意见和充分评估药物获益与风险的情况下，不建议使用甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等促胃肠动力药物治疗胃食管反流病，这类药物的常规使用缺乏有力证据[3,6]。
总 结综上所述，儿童胃食管反流并不少见，尤其是婴幼儿。胃食管反流可分为生理性或病理性原因，病理性原因所致者常引起一系列症状或并发症（包括与癫痫发作相似的 Sandifer 综合征），称为胃食管反流病。
儿童胃食管反流病的表现常有别于成人表现，不同年龄层的儿童胃食管反流病症状同样存在差异，症状的复杂多样性常常造成误诊或漏诊。生理性胃食管反流通常无需治疗，可随着年龄的增长而逐渐缓解。胃食管反流病的治疗包括生活方式调整、药物和外科手术治疗。
- 参考文献 -中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会. 中国胃食管反流病多学科诊疗共识 [J/CD] . 中华胃食管反流病电子杂志,2020,07 (01): 1-28. DOI: 10.3877/ cma.j.issn.2095-8765.2020.01.001
Basal A , Aldirawi A , Abuzerr S .Sandifer's Syndrome in a 3-Month-Old Male Infant: A Case Report[J]. Open Journal of Pediatrics, 2019, 09(3):232-238.
Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); October 2019.
Moore DM,Rizzolo D. Sandifer syndrome. JAAPA. 2018;31(4):18-22.doi:10.1097/01.JAA.0000531044.72598.26
Drugs demonstrated to be effective for gastroesophageal reflux disease in children.Available from:https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F55435topicKey=PEDS%2F5900search=gerd%20treatmentrank=1~150source=see_link
Randel A. AAP releases guideline for the management of gastroesophageal reflux in children. Am Fam Physician.2014;89(5):395-397.