孩子做核磁、CT检查或者惊厥时，水合氯醛能用吗？用什么镇静好？
这个问题大家问的也不少，因为很多国家已经不让使用水合氯醛镇静了，而国内孩子进行检查时，比如CT或者核磁，还是会使用水合氯醛灌肠或者口服。
那家长就不淡定了，使用对孩子的危害有多大，确定有致癌风险吗？为啥国外不用了？
今天讲清楚了，让大家心里有底。
本文有效期到2024年5月。
简单粗暴版建议不用水合氯醛，因为有更好的药物了，那些药物起效快、效果好、清醒的快、副作用还小，所以有更好的，就不用差一点的了，目的当然是给孩子们最安全、最好的。
上面这句话的意思，不是水合氯醛效果很差或者不良反应过多，药物有效性和安全性是能接受的，只是对比而言差。
水合氯醛的潜在致癌性没有得到证实，不要怕这个，之前用过没事。只要使用时没出现呼吸抑制等问题，之后就不用担心其他问题。
目前进行检查时，麻醉医生给与静脉药物并监测是最好的，但国内很难这样执行，目前情况下推荐使用咪达唑仑口服。
目 录水合氯醛目前的使用形式
国外为什么不推荐儿童使用了呢?
水合氯醛有致癌性吗？
国外能这么执行，但是国内执行差的原因？
国内怎么给孩子检查前镇静最好呢？
一水合氯醛目前的使用形式对于儿童进行核磁、CT等检查前的镇静用法，目前国外是不推荐使用水合氯醛了，会推荐其他的药物。
老美那边从2012年起[1]，就没有商品化的水合氯醛了，FDA也不批准含水合氯醛的药物上市，但是医院药房可以使用厂家提供的原料，自行制配水合氯醛[基于美国药典公约（USP）和(FDC) Act503B]。
但是国内在检查前镇静时，仍然用的比较多，同时在热性惊厥的共识类文章[2]里，也会提到可以使用水合氯醛灌肠，能起到止抽的效果。
那国外不推荐使用，而国内仍在大量使用，这是咱们做错了吗？为什么国外不推荐使用？
二国外为什么不推荐儿童使用了呢?主要是基于有更好的药物了。
水合氯醛之前一直是儿童检查前镇静药物的首选，并且效果好，不良反应不高[3]，使用后出现问题的，大部分都是超量使用导致的[1]。
但是有新的证据出来[4]，相比一些新的药物，水合氯醛起效慢、作用时间长，不良反应发生率高，所以在有好的药物情况下，就不使用次好的了。
那是否水合氯醛就禁止了呢？其实也不是，只是市面上也没有货了，大家有好的都不用差一些的了，毕竟，咱们不想让孩子受一点伤害。
美国儿科学会1993年对该药进行了大讨论，其杂志中发了好几篇关于水合氯醛的文章[5，6]。
其中一条提出，如果医生使用不了解的镇静药，或者在儿童中安全性和有效性不明确的药物替代水合氯醛，风险更大。
还有些国家，因为考虑到其有潜在的致癌性，所以也就不推荐使用了[e]。
三水合氯醛有致癌性吗？看到致癌性，大家是否又害怕了？在uptodate文章里面[7]，确实提到了水合氯醛的可能潜在致癌性，所以在很多国家都已经不让使用该药了。
看了下该文里的参考文献[3,5]，关于潜在的致癌性，目前没有定论，欧洲一些国家会考虑这个问题，但是美国儿科学会认为证据不足。
因为这种潜在的致癌性是理论上的，是基于水合氯醛是三氯乙烯的代谢产物，而三氯乙烯有致癌性。有研究认为三氯乙烯的致癌性是它的一些代谢产物而非水合氯醛。
在儿科学会的另一篇文章《应该禁用水合氯醛吗？》里[6]，也提到没有证据证明对人有致癌性，其作为环境致癌物的研究，不应该用于医学，所以不应该禁用水合氯醛。
但是因为会导致高胆红素血症、过度镇静效果和酸中毒等原因，应该限制其在新生儿中的应用。
四国外能这么执行，但是国内执行差的原因？这里有认知的问题，就是国内很多地方还没有认识到有更好的药物可以使用；更多的可能是国外的替代药物多和方便；做检查时麻醉医生可以接管这项工作；不太考虑经济问题；做检查也得约好久、每天检查的少；而国内这些情况都得考虑到。
比如uptodate里面提示，对于进行CT检查的孩子，首先建议的是静脉用药，比如使用丙泊酚，但这如果在麻醉医生的帮助下给药，非常容易，让儿科医生用这些药物，就可能不恰当了。
同时大家也知道，国外约一个检查，可能需要很长时间，麻醉医生也有时间过来给孩子镇静，但是国内约检查，如果几个月后才能做，那大家是没法接受的，麻醉医生在手术台上都忙不过来，也没时间给做检查的孩子进行这些用药和监测。
对于无法静脉用药的，可以选择鼻内或者口服咪达唑仑，在美国，鼻喷的咪达唑仑喷剂和口服的糖浆剂型都有，能非常容易的使用，但是国内都没有，得用注射剂型的。
上图是咪达唑仑鼻喷剂，但是这种只能用于12岁以上儿童，每喷是5mg，小孩子用不了这么多的量，小孩子也用注射剂型的。
最后，水合氯醛便宜。
五国内怎么给孩子检查前镇静最好呢？国内如果能在麻醉医生的静脉给药下，进行CT和核磁的检查，那是最好的，但是这种在大众中实行，目前是不现实的。
那怎么办的，静脉不行就用口服或者肛入的。
在这个时候，咱们也是认为有更好的，就不用次好的，那也不要用水合氯醛了，改用咪达唑仑吧，这个有注射剂型的，可以口服使用[8]，用量是0.25-0.5mg/kg，最大20毫克。
但是该药物口服非常苦，所以孩子吃起来也难受，这时可以加些葡萄糖、果汁一起服用，能好些，也不用太多，几毫升就行了。
这里注意一点，不要加西柚汁[9]，因为其会导致咪达唑仑利用度增加，产生过度镇静的效果。
口服后，大约20-30分钟起效，维持30-60分钟的镇静效果。
还有个比较好的做法是该药物经鼻腔用药，其起效更快，苏醒时间更短，也可以用注射剂型的，0.2-0.3mg/kg，最大10mg。
因为有刺激鼻粘膜的问题，使用前1分钟需要用利多卡因喷剂喷鼻，减缓鼻粘膜敏感性。
用该药时，一般就是用注射器拔掉针头向鼻腔喷药，一个鼻孔一半，但如果能用上鼻腔雾化头（就是下图中注射器前面那个头），效果更好，孩子感受也更好，只是国内还没发现这个雾化头。
以上这些都是超说明书用药，该签字就得签字。
另外，文献也提到，右美托咪定鼻内用药非常好（但具体用量仍需研究）。但这个药也是18岁以内不建议使用的，并且是麻醉医生用的多，儿科医生们很少用，在掌握不好的情况下，不作为首选。
可能数据足够多时，这个药会作为首选呢。
那最后讨论下，如果医院没有这些药物，只有水合氯醛（能做CT没有这些药的可能性感觉也不大），或者医生不了解推荐的药物怎么办？大家怎么想呢？是不是医生该学习的学习，孩子该转院的转院？
大家基于本文证据，结合自己情况，可以想一想哦。
- 参考文献 -[1].Grissinger M. Chloral Hydrate: Is It Still Being Used? Are There Safer Alternatives?.P T. 2019;44(8):444-459.
[2].中华医学会儿科学分会神经学组.热性惊厥诊断治疗与管理专家共识(2016）.中华儿科杂志.2016,54,723-727.
[3].Sahyoun C, Krauss B. Clinical implications of pharmacokinetics and pharmacodynamics of procedural sedation agents in children. Curr Opin Pediatr. 2012 Apr;24(2):225-32. doi: 10.1097/MOP.0b013e3283504f88. PMID: 22245909.[4].Joseph P Cravero.Pharmacologic agents for pediatric procedural sedation outside of the operating room.uptodate.2020.
[5].Committee on Drugs and Committee on Environmental Health：Use of Chloral Hydrate For Sedation in Children.Pediatrics September 1993, 92 (3) 471-473;
[6].Alfred D. Steinberg.Should Chloral Hydrate Be Banned?PediatricsSeptember 1993,92(3)442-446;
[7].Joseph P Cravero.Selection of medications for pediatric procedural sedation outside of the operating room.uptodate.2020.
[8].Salem K, Khoshrang H, Kousha M, et al. Efficacy and Safety of Orally Administered Intravenous Midazolam Versus a Commercially Prepared Syrup.Iran J Pediatr. 2015;25(3):e494. doi:10.5812/ijp.25(3)2015.494
[9].Curt Goh.oOral midazolam – grapefruit juice drug interaction.https://www.aapd.org/globalassets/media/publications/archives/goho-23-04.pdf
