疑问与讨论：我对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的一些疑问
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（文章涉及专业医疗治疗方案的讨论，不适于大众科普）

2020年2月4日，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》。

不过，我对这个方案还是有不太明白的地方，当然，这只是我的疑问，可能只是我的理解能力的问题，但还想提出来供大家参考、讨论。

1

《方案》“临床特点”的“临床表现”中的表述为：

“以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。

重症患者多在一周后出现呼吸困难和或低氧血症。严重者快速进展为呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

轻型患者仅表现为低热，轻微乏力等，无肺炎表现。

从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。”

从方案的表述来看，病人初起的临床症状有两组，一组是呼吸道的症状，一组是消化道的症状。预后当然也是有好有差。

有没有可能是这种新型冠状病毒对人体的损害本身就是有差异的？有的是侵犯肺，或者是以侵犯肺为主；有的是侵犯消化道，或者是侵犯以消化道为主。

因此，有的病人以消化道的症状为主，没有呼吸道的症状，没有肺炎的表现，病情轻，预后良好；有的病人以呼吸道的症状为主，有肺炎的表现，病情重，其中有的人预后差。

这需要在一线的专家来证实。

如果是这样的话，防治策略则可以有所改变。

比如，以消化道症状为主的轻型患者，可以回家自己隔离，治疗可以中成药为主，舌苔白腻的，用藿香正气丸就可以，舌苔腻偏黄的，加香连丸，或黄连素。

而且这一部分患者不需要做冠状病毒核酸检测或冠状病毒基因测序，最多做血常规和肺部CT就可以。

以呼吸道症状为主的患者，轻、中型的在普通医院隔离治疗，以中医治疗为主，必要时再加西医的支持和对症。

重症和危重症患者，在定点医院进行隔离，中西医结合治疗。

要把有限的医疗资源集中用于重症患者的救治。

如果经过临床一线专家的资料证实可以这样划分，则医疗资源的紧张可以有所缓解，大家的恐惧也可以有所缓解。

2

中医治疗：

（1）初期：寒湿郁肺

这里改成“湿困脾肺”是否更准确一点？

（2）中期：疫毒闭肺

临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

推荐处方：杏仁10g，生石膏30g，瓜蒌30g，生大黄6g（后下），生炙麻黄各6g，葶苈子10g，桃仁10g，草果6g，槟榔10g，苍术10g

这一期相当于到了前面西医临床分型的“重型”，喘是主证。那么，就有几个问题需要讨论。

如果按照中医的方案提供的临床表现，用所附的方是合适的；

但是还要考虑该方案在临床表现中提到的“值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。”

中低热，甚至不发热，这个方还适不适合？需要考虑。

是否可以这么考虑：这一时期的核心问题是喘，喘的基本病机是肺失宣降，治喘的经典配伍是麻黄配杏仁，经验配伍是地龙配白果，这两组药可以作为治喘的核心组成。

在此基础上，根据兼证进行配伍：

兼见高热、汗出、口渴、舌红苔黄燥，则配伍生石膏、炙甘草、知母、浙贝母等，生石膏的用量宜大，应为麻黄用量的5倍；

兼便秘、腹胀，则配伍生大黄、芒硝；

兼咳嗽痰黄，舌红苔黄腻，则配伍全瓜蒌、浙贝母、鱼腥草等；

痰有腥味，或咳吐脓痰，则配伍芦根、桔梗、冬瓜仁、生苡仁、桃仁等；

痰黄粘稠难咯，则配伍鲜竹沥、川贝母、郁金等；

咳吐白痰量多，舌苔白腻，则配伍二陈汤等；

咳痰清稀量多，舌苔水滑，则配伍干姜、半夏、细辛、五味子等。

这样，大家在运用的时候，是否思路更清晰一些？

以上是实喘的常用配伍，是否有肺燥致喘，也不可忽略。

（3）重症期：内闭外脱

这一期相当于到了西医临床分型的“危重型”，就是在中期“喘”的基础上，有厥、闭、脱。有几个问题需要讨论。

如果中期的喘是痰热实证，没有及时得以清除，就可能导致热深厥深的热厥，与西医所诊断的脓毒症休克相似，特征是既有手足厥冷，又高热、胸腹灼热、舌红苔黄、脉滑数等里热炽盛的表现。

此时的治疗原则和中期相同，但需要加大药物剂量，加强通腑泻下，就是要去除深伏的里热，《伤寒论》中热厥的治疗原则是“厥应下之”；

如果出现神昏、谵语等神志症状，这就是热入心包的闭证，则需要用安宫牛黄丸等清心开窍，这是凉开。

当然这次的新型冠状病毒性肺炎，也不能排除湿浊或痰浊蒙蔽清窍，如果是，则要用菖蒲郁金汤送服苏合香丸，以温开；

如果出现大汗淋漓、四肢厥冷、口开目合、撒手遗尿、表情淡漠、脉微欲绝等，则是脱证，可用大剂的生脉散合参附龙牡汤等以救脱。

这个过程其实就是从厥、闭到脱的过程，从热厥转化为寒厥的过程，即从热厥的真热假寒转化成了寒厥（脱）的真寒（阳气虚脱）。

以上是我不成熟的思考，仅供大家参考，希望大家讨论。

附：点击文后“”，查看《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！封面图来源于摄图网。

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