一例黄疸病例的“中医会诊”实录 —— 你以为黄疸只有阳黄和阴黄吗？
：像这样的中医会诊，在当今中医界怕是很难看到了吧？！

“治黄疸应从多方面考虑”！岂独黄疸，临证之际，其它疾病亦何尝不应如此！

本案发病五年，证情复杂，经过中西医各种方法的治疗，仍未见转机。黄疸持续年余，始终不退，反日渐加重，临床表现又寒热错杂，虚实互见，可谓疑难症。

但是讨论者却能从错综复杂的证候中，围绕黄疸这一主证，通过对阴黄、阳黄和其它疸病病因病机、临床表现的对比分析，去伪存真，最后抓住疾病本质——血郁于肝、湿热郁于脾，用调气活血，清利湿热而兼顾脾胃之法。

由于其处方严谨，用药活络，故能药到病除，沉疴立去。

特别是黄坚白医师的一段精辟分析，对黄疸一病，可谓目无全牛，值得精读。

病例介绍

患者陶xx，女性，24岁，北京人，病历号52895，于1959年10月21日因右上腹疼痛间歇发作四年余而入我院外科。

患者于1955年7月突然发生右上腹持续性剧烈绞痛，阵发加重，放射至左右肩及右腰后背，伴有呕吐，吐出物为未消化之食物及黄水，大便色黄绿，尿色稍黄，无寒热及黄疸，服止痛片后逐渐缓解。

1956年曾有类似发作二次，1957年则每日均发作，伴有恶寒发热。

1958年1月22日因剧痛难忍而入某医院住院，诊断为“胆囊炎”，而施行“胆囊摘除术”，胆囊内有蚕豆大小之结石一块；

次日，发现引流管内无胆汁流出，并出现黄疸，再作手术引流，黄疸始退，于6月底痊愈出院。

但至7月底又有右上腹疼痛，伴寒战高烧，恶心呕吐，黄疸，尿红茶色，大便灰白等症，经用抗菌素而症状消失，以后于1959年3月、5月、7月均曾有类似发作。

体格检查：面目稍黄，右上腹有胆囊手术切口疤痕，腹壁软，无压痛，肝大在右肋缘下1厘米，脾未触及，墨菲氏征及波阿氏征均阴性。

肝功能检查：血胆红质总数1.35毫克%，黄疸指数15单位，麝浊11单位，麝絮（+），脑絮（+）。

治疗经过：

入院后，因患者有黄疸，时时发烧，食入作胀，恶心呕吐，胸痞不舒等，诊为“肝郁失疏，湿热内阻”，治以清利湿热，疏肝和胃之剂（四川金钱草及加味排石汤等）。

黄疸稍减，一月后又复加重，迄今已一年三个月，黄疸始终持续不退，且有逐渐加深之势。

曾请北医三院外科会诊，同意诊断为“肝胆管泥沙状结石，可能有胆汁性肝硬化”，建议手术治疗，但患者拒绝手术。

在治疗过程中曾历用“胆敌”，毛茛外敷，明矾、乳清酸、硫酸镁、胰岛素、葡萄糖、肝精、维生素B12、硝石矾石散、青矾散，以及针刺、按摩等疗法，均无明显疗效。

在中医汤药方面，除清热利湿法（如茵陈蒿汤加减）之外，曾用缓肝理脾之剂，最初精神食欲均好转，黄疸稍减，但以后又增高。

1960年11月因劳累过甚，黄疸及诸症均渐加重，故请内科会诊讨论。

会诊时情况：

颜面黧黑，目深黄，有痤疮甚多，时有鼻衄，口干苦，不思饮，纳食不香，无恶心呕吐，心烦热，右胁痛，胸闷脘胀，大便每日一二次，溏薄，色较深，尿黄赤灼热。月经较迟，色黑。

脉象沉细，左脉带涩，舌苔薄净，质略紫黯。

血胆红质总量7.2毫克%，黄疸指数76单位，凡登白直接快速反应，白蛋白3.6克%，球蛋白3.6克，麝浊30单位，麝絮（+++），脑絮（+++）、谷草转氨酶715单位，尿胆原弱阳性，胆红质阳性，尿胆素阳性，粪胆元及粪胆素均阳性。

会诊讨论

张光华医师：

患者为一黄疸病人，其脸色黄黯如烟熏之色，结合其脉象为沉细涩，以阴阳分之，应该属于阴黄。

俞荣青医师：

患者脸色黯黑，黑中有黄，脸部座疮甚多，鼻衄，大便溏软，脉沉小细涩。

涩为血枯，手术后体虚，病久其气必虚，故其病在里属虚证。

尿红，口苦说明“肝经有火”，结合其沉细涩之脉及溏便等症，则为“虚火”。

口干不思饮，胸闷等均为湿象，以寒热来分还是偏热，因而我认为辨证应为“脾胃湿热，肝胆虚火”。

此外，患者手指尖凉，腰酸，可能是病久已伤肾，女劳疸者面黑为伤肾。患者肾阴不足甚为明显，但肾阳亦虚，可以说是“阴阳俱亏，阴甚于阳”，治疗应从健运脾土，泻肝胆火，并滋肝肾之阴着手。

陈可冀医师：

此患者为一黄疸症，病位在肝胆、脾胃，其特点为：

1. 病程长，但胃气尚强，食量尚不算少。

2. 目黄带青，为土木之气并见，是不好的现象。面色带黧黑，为阳明之气弱。

3. 月经不规则，常落后。

4. 既往治疗用清热利湿药后曾收到一些效果。

目前黄疸为持续性，肝区痛，上腹部胀满，肝病，气病善痛，肝气郁结则病痛胀。

另外，气湿交结，是否会产生结石？

我认为病人基本上属阳黄，可以从腹部四肢皮肤如橘子黄色见之，脉象沉小细，为阳黄开始转入阴黄之兆。

在治疗方面，目前用大剂清热利湿之剂似为不宜，会更伤阴，宜理气化湿，佐以淡渗，土木并治。

建议用三法：1. 越鞠合左金加茵陈；2. 逍遥合平胃去归芍加淡渗药；3. 好转后改用柔肝健脾法。

施奠邦医师：

黄疸的种类很多，但主要为阴黄、阳黄之别，可以从皮色明暗来分，病因为寒湿或湿热引起。

阴黄一般多为气血俱败，虚寒之证，但也有认为不论阴黄、阳黄都有湿热者。

该患者之症偏于湿热，为阳黄之象。既往发黄很明显，近来变暗，且口干苦，尿黄赤，大便黄，心烦热，脉数，均偏热象。

在病初起时右胁痛，恶寒发热，当时可用四逆散。患者作过手术，手术对人体气血亏损可能有一定影响，病久则入血分，见于舌黯，口干不思饮等。

从脏腑定位而言，为肝经病。肝气不疏，久之克土，致腹部胀满，肝主疏泄，不疏则大小便不通利。

目前治法宜用舒肝解郁，活血化瘀，清热化湿法。是否可用四逆散合茵陈蒿汤加桃仁、红花、丹参等活血药？

胡春生医师：

该病人为阳黄，有湿热，其身上皮肤较光泽，症状亦偏热象，病位是在脾、胃、肝三经，以胃中湿热熏蒸为主，宜用茵陈蒿汤去大黄合淡渗之剂（如五苓散）亦可佐入疏肝调气之味。

张光华医师：

病人情况，据大家分析偏于阳黄，但如何解释其脉象沉细小涩？

施奠邦医师：

阳黄病人脉象应洪滑，但患者为沉细小涩，此为病久入里之故，且湿热之邪郁于血分，使气血流行不畅，故虽为湿热阳黄而脉可反见沉细小涩，所谓“脉证互参，不可拘一”，这样解释是否妥当？请大家讨论。

黄坚白医师：

讨论黄疸应该从多方面来考虑，黄疸虽有阴黄、阳黄之分，但不能局限于此。

所谓阴黄，是指寒湿发黄，可用茵陈四逆汤等方来治疗；阳黄则指湿热发黄，可用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤等方来治疗。

今患者有尿赤灼热，心烦热，口干苦，而没有恶寒肢冷等症，当然不从寒湿考虑，应该认为由湿热引起。

但是，湿热固然有，是不是主要的问题呢？是否应该用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤加减来治疗呢？恐怕不甚相宜。

从现在的证候来看，我认为其病之本质属实证，但因病久兼有虚象。

其“实邪”当以肝经瘀血为主，兼有湿热。

在《伤寒论》和《千金方》等古代医书中都有论及瘀血发黄的记载。

患者有面黑，漱水不欲咽，鼻衄，肝肿大，胁肋久痛，月经延迟、色黑，舌质紫黯等均为瘀血之证，脉象沉涩亦因血行不畅之故，因而首先应考虑血郁于肝，其次则考虑湿热郁于脾的问题，治疗应从行瘀清利湿热为主。

徐季含医师：

该病人因病久而表现复杂，起病于湿热为阳黄，朱丹溪认为诸黄均有湿热，《金匮》中之方剂也多偏于阳黄，但有些黄疸既不偏阳，也不偏阴，如女劳疸，额黑，便溏面黑，足心热，此为脾肾两败，很难治，可用猪膏发煎或滑石白鱼散。

目前用大黄硝石汤，或硝石矶石散均不宜。

参阅病历，以往有一段时期黄疸曾略减退，当时方中均用活血药，故同意黄医师的意见，宜活血行瘀化湿，兼顾脾胃，不用破血药，少用燥湿药。

诊疗后记

讨论后，议定处方为：当归12克，赤芍12克，川芎3克，丹参9克，五灵脂9克，夜明砂15克，青皮6克，香附9克，沉香曲6克，茵陈24克，栀子9克，连翘9克，木通6克

方义：

本方用四物汤去滞腻之地黄，加破癥除瘕、去瘀生新之丹参，这样就变养血为活血之法。

五灵脂、夜明砂都入足厥阴肝经以行血活血；香附、青皮、沉香曲则行肝脾之滞气，因为“气为血之帅，气行则血行”。

由于湿热内郁，故用茵陈蒿汤，去峻下之大黄，以免损伤脾气。

另外再加连翘以清热，加木通以利水，使湿热有下行之路。

所以本方可以使气调血畅，湿热之邪不复郁于血分，邪去则正气不伤，这就是立方的大意。

服药后：

服上方六剂后，食欲明显好转，不厌油腻，尿量明显增多，色较前淡，全身松快，精神好转，以后即以上方前八味药为基础，其余药物酌情加减，未加用其它任何药物治疗。

黄疸消退甚速，一个月后减退过半，二个月后已完全消除，肝功能亦均显著好转。

三个月后血胆红质总量仅为0.2毫克%，黄疸指数6单位，凡登白间接反应，白蛋白4克%、球蛋白2.9克%、麝浊11单位、麝絮（＋＋）、脑絮（＋）、尿三胆均阴性，一般情况良好。

目前时有腹泻，正在继续治疗观察中。

吕维柏整理于1961年
发表于《中医杂志》(3):26,1961

注：本文选摘自《疑难病案讨论集》，张启基、王辉武编，重庆出版社出版，1982年8月。本仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
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