小青龙汤——“心下水气”为哪般

：小青龙汤的两个条文都提到“伤寒”与“心下有水气”，可以认为小青龙汤证=伤寒症状+心下水气+咳喘。
伤寒症状容易理解，大概是发热、恶寒、肌肉酸痛等流感样表现；咳喘也不难理解，倒是“心下水气”让人费解。

“心下有水气”，是病机术语吗？是胃内有停水，此水上冲或泛滥做到其他部位出现咳喘及或然证吗？这个观点恐怕站不住脚。这个“水气”应该是能看到或听到的，而不是想象中的抽象概念。

咳喘剧烈的患者除了肋间肌的紧张外，上腹部肌肉作为辅助呼吸肌也会肿胀。这个部位也是“心下"，此处肿胀可否理解为“水气”？

在《金匮要略》里，“水气”就是水肿之意。也就是说，“心下有水气”是否指上腹部腹肌肿胀？这是可以被看到的“水气”。

在这种情况下，如果检查胃部振水音，估计是有困难的。因此，把“心下有水气”理解为胃内有水液潴留恐怕不符合实际。

再说，如果胃内有潴留，通常叫作“痰饮”，而不叫水气，则需要使用茯苓、白术。水气，使用麻黄有其道理，从用药上也说得通！

如果把“心下有水气”作为腹证来看待，似乎更合适。也就是说，适合小青龙汤的咳喘，除了发热与咳痰清稀是使用要点外，上腹部紧张，膨隆乃至水肿是重要的参考。

至少，这个腹证说明患者不是虚证，在体质上经得起麻黄、桂枝发散的。

假设，同样的咳嗽、咳痰清稀，但上腹部没有这个体征，那么，选用小青龙汤就失去重要的抓手了。此刻，选用苓甘五味姜辛汤或桂枝去桂加麻黄细辛附子汤也是大有可能的。

从条文中症状的排列顺序来看，“心下有水气”紧跟在“伤寒”及“伤寒表不解”之后，其重要性是非常明显的。解读条文时，不能忽视这一点。

本文摘自《十年一觉经方梦》
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