川派伤寒用药解析：小承气汤方的三种应用

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小承气汤方

大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

它可以看成是一个弱化了的大承气汤，因为它病不重，大黄仍用四两，枳实从大承气汤的五枚减为三枚；厚朴从大承气汤的八两减为二两。

我们再看看一些代表性条文。

《伤寒论》第213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”

阳明燥热气滞腑实证，在临床表现以谵语、多汗为代表，大便非必硬，“硬”是一个病机说法，指出燥热病邪与糟粕相交结。

阳明燥热气滞腑实证津伤并不突出，它以热邪炽盛引起的气滞为主，除了通便它还以谵语的消失来作为它治疗得效的一个指征。

换一个角度看，小承气汤也可以是一个凉血活血的处方。

叶天士在这个基础上做了发展，从理论上做了提高：“入血直须凉血止血”。

从温病学角度看谵语是热入营血，而从《伤寒论》角度看，谵语是阳明热邪内闭心窍。

两种说法是可以有所交叉的。

下面简要说说小承气汤的应用。

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首先是正用。

作为泄热通便、消滞除满的代表方，用于各种来路所致的阳明燥热气滞腑实证。

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其次是借用。

作为泄热通便、消滞除满的代表方，用于治疗阳明燥屎内结证的轻证。

《伤寒论》第214条：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”

既然有潮热，按仲景在《伤寒论》中记述的风格来讲就是阳明燥屎内结，但是脉滑而疾，说明是轻证，故用小承气汤。

注意用小承气汤的标准服用量是每次服六合。小承气汤共煮一升二合，一次服一升基本是顿服了。

另外这个处理方法既是治疗，又是试探。

既然它是轻证，那么它就有许多临床表现不是很典型。承气汤的核心问题是使胃肠之气正常通降，故胃肠矢气说明有效，但是轻了。

有两个办法，一是小承气汤再吃，还有一个办法就是改成大承气汤。

服了小承气汤如果不矢气，说明这个不是实证，不是热证，是虚证。

还有个问题就是服了小承气汤有效，但“明日又不大便”同样反映这是虚证，不是实证。

那么不但小承气汤，调胃承气汤也不能服，大承气汤更不能服。

仲景在这里就是反复强调大便不通，从直接来讲是阳明的问题，从间接来讲还有一个重要的问题就是太阴。

大便不通不一定就是阳明，特别从成都地区来讲大便不通更多是太阴的问题。

真正是阳明病小承气汤证稍用大承气汤问题不是很大，两个毕竟都是实证。

但是若虚证当作实证治，这就是《黄帝内经》里虚虚实实的大忌了。

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其三，是变用。

一是可将其看作清热燥湿的方用于虚烦证之伴腹满者。

二是可将其看作以下代清的处方，用于阳明热邪内聚证。

三是可将其代为凉血散血之剂，用于血热证。

END

【本文选自《听名师讲伤寒论》，人民卫生出版社，作者：傅元谋。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码或点击可查看本书详情。】

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