打卡学习：邓中甲方剂学讲稿（3）
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作者/邓中甲 整理/孔烈 李剑光

整理者按
《邓中甲方剂学讲稿》由人民卫生出版社出版，属于“中医名家名师讲稿”丛书（第二辑），在没有任何宣传推广的情况下，当当网评价过千，好评率高居99。6%。
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【作者】
邓中甲，男，1943年出生于江苏江阴。1970年毕业于北京中医学院，现为成都中医药大学教授、博士生导师，国家中医药管理局方剂学重点学科带头人。

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遣药组方有两个关键的环节：
1。把握方剂基本结构（即君臣佐使）的规律
2。配伍技巧
【按】好比带兵，要知道军队的基本结构，一个军队得有帅、将、军师、百夫长、士兵；还要懂得配伍技巧，了解军队人物的个性，善攻善守。帅A和将B、或者帅C和将D配伍，可能更有默契，能够互相监督制约，充分发挥各自所长，相反如果AD，BC相配，可能就要内讧。

【配伍技巧】
一、方剂的配伍
配：组织，搭配。
伍：队伍、序列。
配伍是一种运用药物的整合过程。目的是针对病机、体现治法。
药物功效发挥方向的控制因素：
1。配伍环境
【按】跟它配伍的是些什么药，它就会被引导发挥与之相关的作用。被感染，被同化。
如：
黄柏+苍术：治疗湿热下注的痹证或痿证。
黄柏+知母：清虚热，降虚火。
再如：
柴胡有三种功效：疏散风热、疏肝理气、升举清阳
柴胡+葛根：解肌发散
柴胡+芍药：肝体阴用阳，疏肝+柔肝
柴胡+升麻：升清。
【关于柴胡、升麻作用的历史回顾】
《五十二病方》柴胡止痛→《伤寒论》升麻升清、《神农本草经》《伤寒论》未提柴胡升清→唐代重视柴胡的清热解毒功效→金元认为升柴结合是升举的理想结构。
【关于人体气机升降的主要矛盾】
第一组：心肾（升降的根本）。心神控制肾精，心动则神摇，神摇则精泄。
第二组：脾胃（升降之中轴）。脾主升清，胃主降浊。
第三组：肝肺（升降之外轮）。肺宣发肃降，自身对立统一，在整体中以降为主。肝主疏泄，其气升发，自身气机平衡。在整体中，肝的升发和肺的肃降又形成一个平衡。病理上，肝升发太过，肺气就降不下来，如生气吵架，气消了，却还有气喘。肺气不降，也会导致肝气升发太过，如治疗咳嗽的桑菊饮，选用桑叶菊花既能清肺热，又能平肝。
以上三组中，升，最主要的是脾气的升清+肝气的升发。升麻助升脾阳，柴胡助肝升发，二者相配协同，故升举力强。
再如：
桂枝+芍药：调和营卫，调和阴阳。如桂枝汤。
桂枝+细辛：止痛。如张仲景的当归四逆汤，孙思邈的独活寄生汤
通阳化气：桂枝+甘草（苓桂术甘汤），作用在中焦；桂枝+猪苓、泽泻（五苓散），作用在下焦。
桂枝+甘草：平冲降逆，如桂枝甘草汤。“内生之寒，温必兼补”
桂枝+大剂量茯苓：治阳虚兼水湿上逆
桂枝+丹皮或桃仁：温经活血
桂枝+麻黄：发散风寒，增强发汗作用。

2。用量特点
茯苓平冲降逆，用量要大
柴胡：用于发散，用较大量，三两以上（15g），散半表之邪。更大量时就需要炮制了。用于疏肝理气，中等剂量。用来升举，小剂量，如李东垣的补中益气汤，张景岳的举元煎，张锡纯的升陷汤。
银花、连翘在银翘散中轻清宣透，用量小；用在治疗疮疡肿毒方面，清热解毒，用量要大。
陈皮，《医宗金鉴》尤喜用来行气化湿、舒展契机，欲升则升，欲降则降，欲泻则泻，欲补则补。用做佐药，用量较小。（陈皮的作用好比，打桩、拔桩不能直着往下敲或者往上拔，需要“摇两下”）做君药和胃降逆（橘皮竹茹汤），用量较大（20g）

3。炮制方法
如治疗跌打损伤，大黄用量很大，不泻下，因为用酒大黄，酒制后走血分，泻下作用就减缓了。
再如李东垣复元活血汤，治疗跌打损伤用酒柴胡，用量五钱比较大，走血分不走气分。
再如生麻黄发散，炙麻黄擅长宣肺平喘止咳，麻黄绒发散力小，兼顾宣肺。

4。煎服方法
酒大黄，且不后下，作用方向就变成活血化瘀而不是泻下了。
《黄帝内经》：治热以寒，温以行之；治寒以热，凉以行之。——服法方面的反佐用法
煎药：银翘散治疗风热外感不可久煎。
九味羌活汤，同样的组成、用量，张元素的用法要求是：若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服，而不用汤投之。外感风寒湿重，想求急汗，就热服，反之若想求缓汗，温服。
再如吴茱萸，能够温肝胃，降浊逆，主治胸闷、头晕头痛，但副作用也是头晕、胸闷、恶心，一般在服后20分钟出现。减少副作用的方法：一是吴茱萸大辛大热，不要趁热喝，放凉了再喝；二是吴茱萸配伍黄连，如吴茱萸汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤；三是嘱咐病人服后休息20-30分钟。

5。剂型选择
如九味羌活汤，原文说：“九味羌活汤治杂病如神”，治疗痹证“用丸尤效”。治疗感冒应该用汤剂，治疗痹证应该用丸药。

二、总结配伍的作用（增效减毒）
1。增强药力
羌活+防风：增强发散风寒湿邪作用
再如人参+黄芪，生地+麦冬

2。产生协同作用，相当于相须，1+1>2
如麻黄+桂枝发汗力量大大加强
木香+元胡止痛力量很强
知母+黄柏滋阴降火

3。控制多功用单位中药的功效发挥方向

4。扩大治疗范围
如基本气虚见症用四君子汤
气虚导致脾胃运化水湿能力减弱，湿滞气机，加点陈皮，变成异功散
湿聚成痰，痰阻气机，升降失司，再加半夏，变成六君子汤
湿滞加重，不通则痛，出现疼痛、呕吐、胃脘胀闷，则加木香（最早用香附）、砂仁理气化湿止痛，即香砂六君子汤
再如血虚血滞基础方四物汤；加上四君，添姜枣，即八珍汤，气血双补；如果阳气不足，加点黄芪肉桂，则成十全大补汤
古代方看来虽多，但绝大多数都能找到原始方、基础方（按：类似词根），都是通过配伍慢慢扩大治疗范围而来的。

5。控制毒副作用
古代称中药为毒药，后来叫本草，说明掌握了控制毒副作用的方法。
所以说中药天然无毒副作用的说法是错误的；撇开中医理论指导单独使用关木通等药物有毒就说中医有问题的说法也是错误的。
徐灵胎：用药有利有弊，用方有利无弊
如《红楼梦》中王熙凤小产出血，太医开方，有柴胡，贾琏说柴胡劫肝阴，旁边丫头说，用鳖血拌炒之后，就没有这个坏处了。因为鳖血滋养阴血，可降低柴胡劫肝阴的副作用。
再如，张锡纯用柴胡，就配生麦芽

三、中医传统方药运用控制毒副作用的方法
1。多药相配，增效减毒。
这和新药研究思路正好相反，新药研究要求成分越精越好，药味越少越好。
譬如止痛，川芎、细辛、白芷，并不是阳明经痛，专用白芷，少阴厥阴经痛，就只用川芎，而是多药联用，分经侧重通过剂量来控制。
三个都止痛，为什么不就用一个呢，加大量即可，何必三个呢？
因为同性毒力“共振”，单用一味药，要达到同样的效果需要大量，但是用量增大，副作用也会增大。多药合用，产生协同，1+1>2，要达到同样的作用，用量可能会少些，而且，不同的药物毒副作用方向不同。
如十枣汤，甘遂善除经隧当中的积水，大戟善除五脏积水，芫花长于治疗胸膈中的伏饮痰癖。实验证明，单用甘遂1。5g，和三味各用0。5g，毒副反应明显增大
再如，黄芩黄连黄柏，同用比单用一味三倍药量，疗效好，毒副反应小。

2。药量控制
如秦伯未、蒲辅周、岳美中等名医，用量较小。
一钱合3g（台湾地区度量衡用的是清代的，一钱合3。75g）

3。炮制减毒

4。佐制药和反佐药

5。煎药方法
如乌头类药物需要先煎

6。道地药材
地质学家解释，道地是由于各地土地的微量元素不同。“橘生淮南则为橘，橘生淮北则为枳”
如水土不服喝家乡的泥土水，泡了拿纱布过滤，喝清水，也有一定道理。
如邓中甲做学生时去新疆，当地的甘草像树一样，药味很浓，燥热，不适于用来调和诸药

7。选择合适的剂型

8。控制毒副作用的总前提是辨证要准确
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