“络虚不荣”贯穿肺纤维化病程始终理论探析

肺纤维化（pulmonary fibrosis，PF）是一种以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱为主要病理变化，以进行性呼吸困难，活动后气短、干咳、喘闷为主要临床表现的慢性肺间质疾病。近年来，由于生存环境不断恶化、空气污染加重、某些药物大量使用等因素影响，其发病率、死亡率呈上升之势。至今，对肺纤维化尚无令人满意的治疗方法。中医药治疗肺纤维化目前仍处于探索阶段，明确病机对治法方药具有重要指导意义，本文结合中医络病理论，探讨络虚不荣在肺纤维化发生发展过程中贯穿始终的理论，为疾病的治疗思路提供指导。络虚不荣内涵
络者，络脉也，从《灵枢》“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”及清喻嘉言《医门法律络病论》“十二经生十二络……缠络生三万四千孙络”等言，可知络脉是从经脉中支横别出、沿着经分布、逐层细分、纵横交错、遍布周身上下、内外的网络结构系统。《灵枢本藏》言：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢卫气失常》亦载：“血气之输，输于诸络”。故而络脉具有行气血、营阴阳、渗灌及濡养等功能。气、血、阴、阳是络脉发挥其功能的物质基础，络脉中阴平阳秘，气血充盛，输布及渗灌正常则周身上下、五脏六腑、四肢百骸皆得濡养，机体平和。络虚不荣即指络中气、血、阴、阳不足而使机体脏腑百骸失于濡养、不荣的病机变化，包括络气亏虚、络血不足、络阴亏耗及络阳虚损。络病与肺纤维化
然络者，虽为气血运行之路，亦为病邪入侵之道。当病邪侵犯机体，由表入里，逐渐侵入浮络、孙络、别络等，络体结构细窄、气血运行十分缓慢，邪气易入而难出，影响络脉中气、血、津、液的运行与渗灌，进而出现络脉虚损、络失通畅或渗灌失常，引起痰浊、瘀血等阻塞络道。肺纤维化属中医“肺痿”“肺痹”范畴，纵观历代医家对该病的论述，多认为本病乃因久病劳倦、肺气本虚，复感六淫、饮食不节、内伤七情等致病邪气闭阻于皮毛、经络不解传变入肺，久而伤津、痿而不用。病位在肺，与脾、肾相关。近年来，随着络病学兴起，部分医家学者认为肺纤维化是烟尘等外邪逐渐入里损伤肺部，引起肺泡炎症，气管、毛细血管、小动脉病理改变及肺间质纤维化，其过程与中医邪入络脉，影响脏腑的功能具有高度相似性，故将其归属于络病，从络论之。如吴银根[1]认为本病或由肺肾亏虚所致络中气血不足，或由邪毒入络，肺络血行迟滞、络失所养，致痰瘀阻络而成。翟华强[2]则提出由虚、热、痰、瘀痹阻肺络而致的“肺虚络痹”是肺纤维化基本病机，治疗当以清肺化痰，益气活血为法。吕晓东等[3]总括特发性肺纤维化的中医病机为“肺虚络瘀”，“肺热络瘀”为其急性期的根本病机，总以阴虚为本，贯穿疾病始终，治疗时注重益气养阴、活血通络之法的运用。络虚不荣贯穿肺纤维化病程始终
《灵枢百病始生》言：“夫百病之始生也……风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”虚是疾病发生的主要内在基础。络脉乃行气血之道路，对周身之气血的盛衰反应最为敏感，若先天禀赋不足，或后天失养，均可引起络中气血阴阳的不足，成为疾病的始动因素。笔者认为络气亏虚、络血不足、络阴亏耗、络阳虚损均可引起气滞、血瘀、痰饮痹阻肺络，久之肺络虚极，痿而不用。丁明桥等[4]将肺纤维化全程分为早期、慢性迁延期和晚期3个病程阶段，笔者分别从3期探析络虚不荣病机。
肺纤维化早期
肺纤维化早期以络气亏虚、络血不足为基础，临床多仅见刺激性干咳，在大量活动后方可见气短、乏力症状。影像学常提示肺内毛玻璃影。现代医学研究表明PF早期以肺泡炎症为主要病理变化。崔红生等[5]认为，肺纤维化早期以痰热郁肺与痰瘀阻络为常见证型，以络脉痹阻、气血不通为基本病机特点。虽然肺纤维化早期无明显的络气亏虚、络血不足的临床表现，但《素问举痛论》言：“百病生于气”，气乃人之根本，若气充，则无邪敢犯，若气虚，则百病丛生。《素问评热病论》亦云：“邪之所凑，其气必虚。”肺纤维化属肺系疾病，肺主气、司呼吸，是内外气体交换的场所。当外邪侵犯，肺外合皮毛，感邪，主气、司呼吸功能异常，络气亏虚，气不能输散于周身，当不达于外时，则在外在表之卫气不充，卫外不固，御邪无力。卫气与现代医学的免疫系统相似，卫气不盛，则机体免疫力低下，易感受病邪。脏腑之络气虚，则表现为脏腑气虚，如肺络气弱则宣肃失常，气机不畅，邪阻肺络；脾络气虚，运化无力，津聚成痰、血停化瘀，痰瘀交结，痹阻肺络；“肺为气之主，肾为气之根”，肾络气不盛，纳气无权，气机失常，且肾络气虚不能治水，水湿泛溢，上扰于肺，亦致肺络闭阻。而气为血之帅、血为气之母，气虚无力，血运必损，且经言：血与之气，异名同类尔。故而络气亏虚，必兼有络血不足。络中血虚，濡养功能减退，脏腑失于濡养，行气活血、通调水道等功能减低，亦可导致气滞、津停、血瘀，痰瘀之毒互结于肺络。故而肺纤维化虽早期以痰瘀互结，痹阻肺络为病机，但以络气亏虚、络血不足为内在基础。
慢性迁延期
肺纤维化慢性迁延以络阴亏耗为主，临床表现为喘促、气短不断加重、伴有咳嗽、咯痰，痰色白，痰质黏稠，舌质淡红，舌苔少或腻，脉细滑。此期为肺泡炎逐渐减弱，成纤维细胞异常增殖，且凋亡抵抗，细胞外基质大量分泌，逐渐向间质纤维化演变的过渡时期。张燕萍等[6]认为此其实是肺纤维化从肺痹转向肺痿的演变过程，中医辨证多属正虚邪实或虚实夹杂，病理表现符合其肺络不通，肺气阴亏损的病机。肺纤维化早期因络气亏虚、络血不足所致痰瘀互结，痹阻络道，而络气虚无力抗邪外出，邪内居而不出，易损络气，则反复感受外邪，肺络中气机不利，肺气虚，难以外排痰、瘀之邪，日久病情可进入慢性迁延期。痰邪阻塞气道，使痰气交阻，进而郁久化热，痰热互结于肺，灼伤肺阴，耗伤肺气，肺叶焦燥，肺络损伤，破血外溢，络中阴、血、气皆亏损。阴虚内热，炼液为痰、灼血为瘀。血瘀与痰热相互搏结，亦可加重络之阴伤。故而慢性迁延期以肺络不通、络脉受损为病机，其络虚不荣主要表现为络阴亏耗，伴有络气亏虚和络血不足。
肺纤维化晚期
肺纤维化晚期络中气血阴阳俱虚，络阳虚损为重，以呼吸困难加重、呼吸浅而快，动则气短，干咳，喘促，紫绀为主要特征。病理提示此期成纤维细胞灶大量形成，ECM过度沉积，肺泡数量明显减少，肺泡重构，肺间质增厚。此期当属中医“肺痿”范畴。崔红生等[5]认为本病晚期本虚至极，以肺肾两虚、痰瘀阻络为常见证型，以气血不充、络虚不荣为其病机实质特征。肺纤维化病程迁延日久，痰瘀之邪互结损伤络脉，络虚加重，络越虚则抗邪越无力，邪居络中，久而难出，加重络虚，如此往复循环，成愈演愈劣之态。痰瘀化热，热灼阴津，络道枯涩，络血亏虚，不荣于表面，则面色苍白，毛发枯槁。久而不愈，肺气虚寒，不能输布津液、温通经络，久之累及心脾肾之阳气，即阴损及阳，阴阳并损，络阳虚损，而致水湿泛溢、寒凝血瘀，闭阻于肺络。故而朱玉龙等[7-8]发现，肺间质纤维化患者在晚期可出现心悸，面浮肢肿，咳喘，咯痰清稀，形寒肢冷，舌暗淡，苔白滑脉沉细等阳虚水泛血瘀证表现。故而晚期以络阳虚损为重，尤以肾络阳虚为著。通补肺络法在肺纤维化中应用
《临证指南医案》指出：“大凡络虚，通补最宜”“络以通为用”，即当以通补入络，补其虚，通其利，络和则病安。诸多医家以通补肺络为治法，如上海市名中医吴银根教授认为本病基本病机是肺络痹阻、痰瘀阻络。络虚属阴血虚者，“宣通经络，佐清营热”，“甘缓理虚”；阳虚者当以甘温益气，必“辛甘温补，佐以流行经络”等[9]。谭漪等[10]认为本病以肺肾气阴两虚，肺络痹阻为主要病机，“补虚通络”为基本治法，以补肺汤加减治疗。贾先红等[11]以补肺通络方治疗内毒素致肺纤维化的小鼠，HE染色观察肺形态学改变，Masson染色观察肺纤维化程度，发现补肺通络疗法对内毒素小鼠肺纤维化具有明确治疗作用。小 结
综上所述，络虚不荣包括络气亏虚、络血不足、络阴亏耗及络阳虚损。在肺纤维化早期，以痰瘀互结，痹阻肺络为病机。虽然没有明显的络虚不荣表现，但以络气亏虚、络血不足为其发病的内在基础和始动因素。慢性迁延期以肺络不通，络脉受损为病机，痰瘀交结，阻塞络道，气血不行，久而化热，耗上阴血，络虚则以络阴亏耗为主，伴有络气亏虚、络血不足。终末期时以虚为主，因虚致实，虚实夹杂，病位有肺累及心、脾、肾，损脏腑之阳气，络虚以络阳虚损为重。因此，无论是在早期的感邪，还是慢性进展期以及晚期，络虚不荣都占有重要的地位，贯穿始终。在临床治疗中，当注重通补肺络法的应用，以求佳效。

参考文献
[1] 吴银根，张天嵩．络病理论指导肺纤维化中医证治探析[J]．中医药学刊，2005，23(1)：14．
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[4] 丁明桥，许朝霞，李晓红.肺间质纤维化中医分期辨证论治[J].湖北中医杂志，2007，2(11）：41-42.
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[10] 谭漪，董滟，董慧君.补虚通络法治疗特发性肺纤维化的临床研究[J].时珍国医国药，2009，20(3)：713-714.
[11] 贾先红，吴瑕，吕俊秀，等.补肺通络方不同时期给药对内毒素小鼠肺纤维化的治疗作用[J].实用医学杂志，2015，31(1)：28-31.

（收稿日期：2015-06-30 编辑：谌海军）

引用本文献标准格式：

赵仲雪，庞立健，滑振等.“络虚不荣”贯穿肺纤维化病程始终理论探析[J].,2016,22(4)：9-11

作者：赵仲雪，庞立健，滑振等
改编自：“络虚不荣”贯穿肺纤维化病程始终理论探析
文字编辑：谌海军

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