【经验】叶柏运用厚朴生姜半夏甘草人参汤

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文/安 镁，指导：叶 柏‖来源：
叶柏系南京中医药大学教授、硕士生导师，江苏省中医院脾胃病科主任医师。从医30年，熟读经典，在脾胃肠病方面有丰富的诊疗经验，求诊者络绎不绝。笔者在进修期间有幸跟师叶教授，随其门诊抄方。现总结叶师运用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗的医案4则以飨同道，冀求今后运用古方时能够举一反三，方随证出。

厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论》：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。方中厚朴味苦性温，善于下气行散，除胃中滞气而燥脾，泄满消胀最宜为君，臣以辛温之生姜、半夏，前者宣散通阳，行胃中滞气，后者开结豁痰，除胃中逆气，两者与厚朴为伍，苦降辛开，甘草为佐，补气益脾。全方有消胀除满之效。
验案1 慢性萎缩性胃炎
患者，男，52岁，初诊时间2014年10月4日，反复上腹部胀痛3年余，胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎，病理：（胃角）中度慢性萎缩性胃炎伴肠化，急性活动性，局灶腺体增生；（窦小）中度慢性萎缩性胃炎伴肠化，急性活动性。现症见：患者觉胃胀，多食加重，偶有胃痛，有时嗳气，无反酸，无烧心，口干，大便偏干，小便尚调，夜寐安，舌红苔薄白，脉细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞。辨证：中虚气滞证。处方：厚朴10 g，干姜4 g，姜半夏6 g，炙甘草5 g，党参10 g，陈皮6 g，枳壳10 g，山药20 g，炒谷麦芽各30 g，木香6 g，乌贼骨30 g，麦冬15 g，火麻仁10 g，肉苁蓉10 g。7剂，1剂/d，水煎服。
2诊：2014年10月11日，服上药后，胃胀明显减轻，发作间隔时间延长，大便一日一行，质软，舌红苔薄白脉细，处方：原方加仙鹤草15 g，白花蛇舌草15 g，继服14剂。
3诊：2014年10月25日，患者来诊，诉诸症皆平，要求取药续服巩固疗效。
按语：慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis， CAG) 是慢性胃炎的一种类型，是以胃黏膜萎缩变薄、胃黏膜肌层变厚、局部性或广泛性的固有腺体减少或消失为特征的消化系统常见病[1]。目前普遍将此视为癌前疾病或癌前状态。西医对此并无确切治疗方法，而经中医治疗后，经胃镜及病理提示转为浅表性胃炎或肠化、异型增生消失的不在少数。慢性萎缩性胃炎在祖国医学中并无对应病名，可参照“胃痞”“胃痛”等治疗原则。此案正属于慢性萎缩性胃炎中的一个常见证型：中虚气滞证[2]，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。方中以干姜易生姜，一是由于药房便于保存，二是加强温阳化滞作用；再加木香、枳壳理气健脾，共奏化痞消胀之功，乌贼骨制酸护胃，又因患者觉口干、大便干，故加麦冬、火麻仁、肉苁蓉滋阴润肠通便，处方切合病证，故能效如桴鼓。二诊所加仙鹤草、白花蛇舌草乃叶师常用于病理见肠上皮化生和（或）异型增生者，防止癌变。
验案2 复发性口腔溃疡
患者，男，58岁，2014年9月2日初诊。口腔溃疡反复发作10余年。曾服过六十余剂中药，大多为清热解毒、滋阴降火之剂。就诊时溃疡已发3 d，患处疼痛，无灼热感，望诊见下唇及齿龈处散在绿豆大溃疡面数个，红白相间。食后胃胀，无胃痛，轻度反酸，不烧心，大便不成形，日行1~2次，胃纳一般，寐欠安，舌红苔薄腻，脉细弦。西医诊断：复发性口腔溃疡，中医诊断：慢性口疮。处方：党参10 g，厚朴10 g，干姜3 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，炒薏苡仁20 g，炒扁豆12 g，肿节风30 g，生蒲黄10 g，麦冬10 g，黄连3 g，木香6 g，肉桂（后下）3 g。7剂，1剂/d，水煎服。
2诊：2014年9月10日，服上药后，患者诉溃疡面已接近痊愈，以往至少须半月才能愈合，要求按原方续服。
按语：慢性复发性口腔溃疡其以口腔黏膜各部位反复发作的溃疡为特征，不伴有其他疾病体征，溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等黏膜部位，灼痛明显，常呈圆形或椭圆形，具有“红、黄、凹、痛”的特点，并以不同的复发间隔反复发作，影响患者进食、言语、情绪，往往对患者生活造成较大困扰。该病属于祖国医学中的“口疮”“口糜”。虽《素问至真要大论》中有言：“诸痛痒疮，皆属于心[3]”，但其余脏腑病变皆可致口疮，非独心也。脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊与齿龈属胃和大肠。本例患者溃疡病位属于中下焦，前医多用清虚火、降实火，未见显效，且长期服用易损伤脾胃气机。《丹溪心法口齿》所云：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制[4]”。叶师认为此案乃是脾胃升降失常，湿热郁遏在里，致脾胃气虚及热邪夹杂，以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，全方蕴含着“升阳泻火”和“火郁发之”的治法理论。方中党参、干姜、甘草补益脾阳，升阳泻火；半夏、厚朴、枳壳理气宽中；黄连、炒扁豆、薏苡仁清热化湿；肉桂引火下行，而肿节风、生蒲黄乃叶师自创治疗口疮的对药，用之临床颇有效验。
验案3 胆囊切除术后综合征
患者，男，47岁，初诊时间2014年11月16日。胆囊切除术后1年。1年前因胆囊结石行胆囊切除术，目前觉左胁胀痛，反酸，嗳气，食后饱胀，不烧心，胃纳一般，肠鸣，大便稀溏，完谷不化，夜寐尚可，舌暗苔薄脉细弦。处方：厚朴10 g，干姜2 g，党参10 g，法半夏6 g，炙甘草5 g，枳壳10 g，陈皮10 g，醋柴胡6 g，海金沙（包煎）15 g，炙鸡内金15 g，乌药10 g，小茴香3 g。14剂，1剂/d，水煎服。
2诊：2014年12月2日，患者诉仍有反酸，嗳气减少，腹胀腹痛减轻，大便成形，先干后稀。处方：上方加山药20 g，薏苡仁15 g，14剂，1剂/d，水煎服。服上药后，诸症皆平。
按语：胆囊切除术后综合征（postcholecystectomysyndrome， PCS）是指手术切除胆囊后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生的症候群，包括轻度非特异性的消化系症状，如上腹部闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等和特异性胆道症状，如右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等[5]。PCS在中医中属于“胁胀”“胃痞”“胃脘痛”范畴，患者在胁痛为主症的基础上又伴有反酸、嗳气、胃胀、便溏等脾胃虚滞的症状，因此本案病机属于叶师常提及的“胆胃同病”。此证常见于术后远期（6个月以上），刀石所伤后，恢复不佳，肝失疏泄，气机不畅，肝气横逆，犯胃克脾，影响脾胃运化。处方仍由厚朴生姜半夏甘草人参汤化裁而来，加枳壳、陈皮理气化痰消胀；柴胡疏肝理气，引药归经；海金沙、鸡内金清热化湿利胆；乌药、小茴香行气散寒止痛，全方共行健脾理气，温运除胀之功。
验案4 肠易激综合征腹泻型
患者，男，37岁，初诊时间2014年10月30日，反复下腹痛、腹泻4年。4年前出现下腹胀痛，多在便前出现，便后缓解。大便3~5次/d，不成形或稀糊状，少许黏液，稍食油腻或情绪紧张则泻甚。食欲尚可，寐安，小便正常，无消瘦，无贫血。舌淡苔薄白，脉细。粪常规无异常，OB试验阴性。粪细菌培养未见致病菌生长。肠镜示乙状结肠-直肠黏膜稍水肿充血，血管纹理欠清晰，未见糜烂、溃疡等。病理：（乙状结肠黏膜）未见明显异常。初步诊断：肠易激综合征（腹泻型）。处方：党参10 g，炮姜4 g，姜半夏6 g，炙甘草5 g，厚朴6 g，白术10 g，白芍15 g，防风10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，黄连3 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，肉豆蔻6 g，诃子10 g。14剂，1剂/d，水煎服，嘱其饮食忌生冷油腻。
2诊：2014年11月13日，患者诉腹痛腹泻缓解，大便日行2次，偏稀。效不更方，续服。
按语：肠易激综合征（Irritablebowel syndrome， IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和(或)大便性状异常的功能性肠病。IBS-D（腹泻型）以腹痛伴有便溏为主要临床表现，属中医学“腹痛”“泄泻”范畴。叶师认为脾虚湿盛是该病的主要发病机制，久则累及肝、肾。脾虚失运，水停成湿，谷精留而为滞，清浊相和，而生泄泻。本例患者泄泻日久，损伤脾阳，土虚木贼，致肝气疏泄太过，形成脾虚肝郁证候。《医方考》有言：“泻责之于脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实故令痛泻[6]”，处方由厚朴生姜半夏甘草人参汤合痛泻要方加减化裁而成。方用党参、茯苓、炙甘草益气健脾；炮姜易生姜加强温阳止泻之功，合肉豆蔻温运脾阳；半夏、防风、陈皮调肝健脾，川黄连清热，炒山楂、神曲消导助运，诃子肉涩肠止泻。全方标本兼顾，温中佐清，共奏健脾疏肝、温阳止泻作用。
厚朴生姜半夏甘草人参汤在《伤寒论》中用于“发汗后，表邪虽解而腹胀满者，汗多伤阳，气滞不行也，是不可以徒补，补之则气愈窒，亦不可以径攻，攻之则阳益伤[7]。”故治疗上当消补兼施、补泄并行。脾气恢复，运行功能正常，则腹胀满可消。但在临床实践中，真正用本方治太阳病发汗后所致的脾虚气滞腹胀满证的机会并不多见。凡遇病机为脾虚气滞者，只要用之得当，加减得宜，都能收到满意的效果。叶师常言经方的魅力就在于此，有是证用是方。
参考文献
[1] 王立群，陆为民，周晓红.慢性萎缩性胃炎中医临床研究进展[J].，2009，16(9)：121-122.
[2] 许波，叶柏.叶柏治疗慢性萎缩性胃炎经验[J].河南中医，2013，33(6)：861-862.
[3] 田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[4] 朱震亨.丹溪心法[M].北京：中国书店，1986.
[5] 孙飞，彭海燕.胆囊切除术后综合征的中医认识和治疗进展[J].世界华人消化杂志，2010，18(6)：1694-1700.
[6] 吴昆著，张宽.医方考[M].北京：人民卫生出版社，2007.
[7] 尤在泾.伤寒贯珠集[M].上海：上海科学技术出版社，1978.
（收稿日期：2014-12-17）

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