【学术理论】《伤寒论》中“证”的内涵辨析

“证”这个字应该是中医学中被提到较多的一个字。同时，证也是中医学中分歧最大、争论最多的术语和概念之一[1]。后人对于证进行了很多的演绎，赋予了不同的内涵，因此对于证的合理解读历来是医家不断争议的焦点。《伤寒论》作为经典著作，其原文中有多处都提到了证。由于古今字意有别，“证”这个字如果拿我们今天理解的意思直接去套用显然是不太适当的。而且，结合上下文，《伤寒论》不同条文中出现的证，虽然写法完全相同，但是其意义并不一致，内涵具有不同层次。对于条文中症状和体征的正确理解是运用方证的前提，所以解词明义至关重要[2]。本文从《伤寒论》经典原文入手，浅析证的不同层次内涵，为更好的理解和学习《伤寒论》提供借鉴与参考。
证的第1层内涵：症状之证
“证”首次出现于《素问至真要大论篇》，其云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重”。从高下、远近、轻重可知“证有中外”的中是指里、内。《黄帝内经》中的证是在内或在外的一个症状或一组症状。《伤寒论》在此基础上扩展了证的含义[3]。因此，《伤寒论》中的证第一层涵义就是症状。这一观点可以从《伤寒论》各篇首之“辨某某病脉证并治”得到印证。另如，原文第16条之“观其脉证，知犯何逆”也属这类。类似的提法不仅见于《伤寒论》，《金匮要略》各篇首的用语与伤寒论大致相同，亦可佐证。“脉证并治”“观其脉证”，脉与证均相互并列。既然将二者相提并论，说明二者是相近和统一的。虽然《伤寒论》中确实存在以脉代证的情况，但绝大多数的脉是客观体征的反映。例如脉浮，表示气血充盈于脉道，浮盛于表，轻取即得，应指明显。脉紧，则反映气血被寒邪所侵，气血郁遏导致脉形绷紧的状态，硬如转索。这是非常客观和典型的症状反映。因此，脉证之“证”在提纲证中的内涵应该也是对于症状另一层面的反映。脉与证有所区别，相比于证，脉在《伤寒论》中的地位卓然。脉位列于前的内在原因在于脉是人体客观体征的反映，不容易被一般的症状所误导，尤其是被患者的主诉而误导，可以起到辨阴阳、别虚实的关键作用。宋本《伤寒论》第1篇、第2篇分别是辨脉法、平脉法，原文单列这两篇以明示其重视脉之情，且文中还提及脉有阴阳，通过脉象的不同判定机体不同状态。如：“凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。”而证多指代患者表现出来的一系列主诉和不适。简言之，单列于脉诊于前，而置望诊、闻诊、问诊于后，虽然辨证意义有别，但地位等同当无疑义。二者都是辨识的重要依据。

症状是辨证的前提与基础。中医的发展虽然经历了漫长的演变，治病的形式与思想都在进化，但有一点不变的是，中医诊治疾病的起点依然是症状，一定要通过患者所表现出来的外在症状去辨识其内在的病因病机。程门雪在《伤寒论歌诀》开篇中就谈到：“因发知受理最确，审证求因大法彰”，这就是对《伤寒论》重视实证，由症状入手辨识过程的高度评价。无论是“脉浮，头项强痛而恶寒”，还是“脉微细，但欲寐”，显而易见，提纲证中的太阳病提纲与少阴病提纲就是一个典型的症状组合示范。后世对提纲证最大的误读恐怕就在于将此处的证直接等同于一般意义上“辨证论治”之“证”。“证”作为中医学独特的辨识过程与辨识内容结果的一个标识命名，是思维的产物，并不直接等同于症状的“症”。虽然症状是辨证的起点和主要内容，但却并非“证”的本身。证是对疾病内在规律的认识，而不仅仅是对疾病外在现象的一般概括，之所以被称作“辨证”，而非“辨症”，意义就在这里[4]。
证的第2层内涵：规律性症状组合之证
有规律的症状组合是证的第2层内涵。有规律的症状组合是间接反映方证的主要形式。《伤寒论》中直接提及方证的地方很多，比如桂枝证可见于34条与166条。34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”柴胡证涉及条文则更多，文中103条、104条、149条、267条等均有明确记载。最为经典的条文当属149条（“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”）与101条（“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”）。在这些条文中，对于为何用某某方，张仲景直接以某某证对应之。有是证用是方，未见某证则不可用某方，所谓方证相应，其意大略如此。如上所述，伤寒之证首先是症状，但绝不仅仅是某一个或某几个症状，如果伤寒之证仅仅停留在单个症状或零散的某几个症状的层面上，《伤寒论》是无法奠定其经典的地位的。伤寒之证是以有规律的症状组合的形式去反映功能状态，不是症状无序的堆砌与重叠，而是症状与症状之间有规律的组合，间接地反映证而不直接加以标识命名，这便是伤寒之证的第2层内涵。

以柴胡证为例，小柴胡汤属于少阳病的范畴，当然我们可以认为柴胡证对应胆火内郁，枢机不利，三焦不畅的病机，但是我们也可以通过一系列的症状组合来间接地反映柴胡证，比如脉弦细、口苦咽干目弦、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等主要见症，包括小便不利、大便难等次要见症。两种表述形式，孰优孰劣暂不讨论，仅从容易继承和解读的角度而言，症状组合的形式似乎更容易一些。名老中医岳美中在其著作《谈张仲景及其著作》一文中曾言：“仲景的书，最大的优点是列条文而不谈病理，出方剂而不言药理，让人自己去体会，其精义也往往在于无字之中。”一代名医，不以病理、药理而反以条文、方剂作为经典最大的优点，这一观点似乎与现行的认识有一定出入，但细思之下，便知岳老所言极是。《伤寒论》条文中所呈现出来的便是一个个有规律的症状的组合，有脉有证，有体质判定，有病程病史，多么鲜活生动的临床场景，使后读者阅之，可快速入仲景之门，得经方之味。《伤寒论》原序曰：“若能寻余所集，思过半矣。”寻的过程是寻找辨证依据的过程，思的过程便是判定这种功能状态的过程。
最后，仍需注意的是，不可直接将症状组合等同于证，因为症状组合仅仅是反映证的。这种反映不宜机械地具体对应于某某症状，更不能以症状的数量个数来简单比附。例如少阳篇中有“但见一证便是，不必悉具”的论述，曾有人认为，这句话的意思是根据某一个症状，或某一组症状，便可出主治方，这种认识无疑是片面的。因为此处的“一证”，从字面意思上讲可以认为指的就是某一症状，只不过这个症状并不简单，这个症状一定要能反映出整个柴胡证的状态，方可谓之“一证”。有时这个证，甚至根本就不是当下所表现出来的症状，而可能就是一种体质判定，甚至就是一个相对特异的病史，这都属于“一证”的范畴。理解的细微偏差会造成临床中巨大的不同，执着于某某几个症状的认定会失去对真正方证的认识。
证的第3层内涵：理论之证
需要承认，症状组合的表达形式是证较为质朴的状态，是一种间接的反映。这种形式是历史的产物，是对于证无法精确命名这一前提下的无奈之举。对于证的本身予以理论性的概括和认定是中医学发展的最终要求，证也不是症状单纯的堆积，而是疾病发生发展过程中某一阶段患者病理状态的高度概括[5]。因此，如果能达到对于证真正的认识，直接予以认定和命名确实是更为简捷的方式。这种例子在《伤寒论》中是存在的。最为典型的例子便是六经病，现在俗称的六经病虽命之曰病，实则是证的概念。例如，太阳病并不是某一个病，而是某一类病，是一类具有脉浮数、发热恶寒并见，伴有汗出异常、身体疼痛为主要表现的一类疾病，所有的症状反映其正气充足，抗邪有力，病位趋于表，病程初期，病性属实多寒，预后较好，这是多么典型的关于证的定义。再试举例，如对于表证、外证的认识可见于46条、163条等条文。如46条：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之”；163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。再如小青龙汤证中，原文明示“伤寒表不解，心下有水气”，真武汤证中也有对于水气的认定；太阴篇中，对于一系列诸如腹满、腹痛、自利不渴、吐、食不下的表现，张仲景以“此为中阳不足”直接标示。抵当汤证中，对于邪气性质与病位均有明确描述，如124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”；125条曰：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬；小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。文中出现的“热在下焦”“瘀热在里”“血证谛也”等描述已经非常接近我们今天对于证的认识。

讨 论
伤寒论中证的这3层内涵，实质上难以截然分开。症状之证是规律性症状组合之证的基础，理论之证是规律性症状组合之证的高级表现形式。纵览全文，《伤寒论》之证的主要形式仍是以第2层内涵之证为基础的。为何没有大量采取第3种形式，其中自有缘由。第2层内涵形式即我们今天俗称的方证形式。方证是《伤寒论》六经病诊治的基本单元[6]。方证是《伤寒论》相对独特的辨识路径，这种直接以方名代替证名的辨识方式就是《伤寒论》学术思想中最为独特之处。这种方式非常巧妙地回避了一个很棘手的问题，即直接对证进行描述性命名的尴尬。认识患者在患病情况下的功能状态是医者临证诊病的首要目的，是辨证的结果。在具体实际的临床过程中，如果要从一堆看似杂乱无序的临床资料中搜集到核心信息，然后对这些信息进行分析辨识并命之为证实际是非常困难的一件事情。有知名学者曾指出，证候是中医从治疗角度对人体状态的概括和描述，症状则是人体状态的外在表现，二者间是论断与论据的关系[7]。这一观点也正好可佐证本文所言。证名可以是论断的结果，但证名并不直接等同于证。在中医学现有理论框架的大背景下，对证的命名是一件主观性太过于强大的事情。命名之所以困难的地方并不在于命名本身，而是这种命名是否能真实反映患者在患病情况下的真实功能状态。如果这种命名不能被准确地反映，或者说不能被通约理解，就会造成在传承过程的误解，甚至以讹传讹，华而不实，继而失去中医实证的精华，沦为单纯追求理论圆满的一种文字游戏。论而不明就不如存而不论，退而言之，反不如仅保留最原始的形态更为稳妥，因为症状相对于那个理论化的证名还是较为客观和容易被理解与继承的。虽然理论之证的形式似乎相对更接近证的真正认识，但依然无法直接等同于证。

今天我们评价《伤寒论》，认识《伤寒论》所独有的贡献与价值，它能有别其它医学流派自成一体，开创一代风气之先而尊为经典，核心就是构建了方证体系，保留了实证的精神。在中医漫长的发展承传过程中，不过多地借助于理论的模塑与渗透，而主要靠感性直觉经验的反复验证来构建中医学核心内容，这便是中医实证的特点。方证经验是中医承传的主体内容，实证则是中医学经验积累与经验承传的重要途径，是保证中医学持续发展的必要条件，经典的核心价值就在于此。以今解古，囫囵吞枣，不加区别，一概而论地解读“证”，会掩抹《伤寒论》方证思想的光辉，妨碍我们对《伤寒论》学术价值的客观认定。将症状之“证”与症状规律组合之“证”混为一谈，原本灵活动态的方证相应沦为对症用药，采用一一机械对应的模式，就有成为经验主义的风险。而将症状规律组合之“证”，直接等同于一般意义上辨证论治的理论之“证”，表面上拔高了《伤寒论》的辨证层次，实际上却掩盖了《伤寒论》独特的辨识路径，将中医学最为珍贵的实证思想以淡化。在很长一段时间内，受文化背景及思维方式所限，中医学的发展仍然将处于认识形式与认识内容不统一的尴尬局面。仅仅追求名词上的进化并不能掩盖认识形式上的苍白与无力。重视实证，强调《伤寒论》所独有的方证体系，是在考察历史、尊重现状的前提下的慎重选择。

参考文献
[1] 成肇智.走出“证”概念的误区[J].中医杂志，2001，42(6)：369-372.
[2] 陈光，王阶.方证内涵及应用法则[J].中医杂志，2015，56(14)：1171-1173.
[3] 梁华，兰辛键，李奇玮，等.浅谈方证关系源流及其现代研究概略[J].中医药学报，2016，44(5)：8-10.
[4] 门九章，李孝波.证是功能态[J].山西中医学院学报，2010，11(1)：2-4
[5] 金敬，朱邦贤.“方证相对”与“方证相关”内涵的再认识[J].上海中医药杂志，2007，41(9)：67-67.
[6] 张宇鹏.《伤寒论》六经辨证与方证辨证关系初探[J].中国中医基础医学杂志，2016，22(9)：1156-1157.
[7] 刘保延，王永炎.证候、证、症概念及其关系的研究[J].中医杂志，2007，48(4)：293-296.

（收稿日期：2018-12-12 编辑：刘国华）

下载APP，遇见更多中医大咖APP下载通道☟
（长按图片识别二维码）

引用本文献标准格式：
李孝波,门九章. 《伤寒论》中“证”的内涵辨析[J]. , 2019,25(14):1-3.作者：李孝波,门九章改编自：《伤寒论》中“证”的内涵辨析文字编辑：刘国华

A

由中华中医药学会，湖南省中医药学会、湖南省中医药管理局等主办。2005年初成为中华中医药学会系列杂志，正式进入“国家队”。2007年6月被国家科技部中国科技信息研究所首次授予“中国科技论文统计源期刊”与“中国科技核心期刊”。至今已连续12年进入国家核心期刊序列。行业影响力在中医药学术期刊中名列前茅。本刊与“中国知网”签订了网上独家出版合同，本刊发行覆盖30多个国家和地区，机构订阅用户共计3374个。