【医案】陈旦平治疗排卵障碍性不孕经验

陈旦平副主任医师系上海中医药大学副教授、中医学会妇科分会委员，其出生于中医世家，现任上海市闸北区中医医院院长，早年随父陈沛嘉襄诊。1996年正式拜师全国名中医、蔡氏妇科第7代传人蔡小荪主任，侍诊数十年，深得蔡老真传。
排卵障碍是引起女性不孕的主要原因之一，在原发性不孕中其发病率可达52.83%，在继发性不孕中达18.95%[1]。陈师从医30余载，活学活用蔡老的“周期调治法”，在月经失调及不孕不育等妇科病症的治疗领域颇有建树。陈师在多年诊疗不孕症的过程中，疗效肯定，见解独特。笔者有幸跟师研习，获益匪浅，将其治疗排卵障碍性不孕经验整理如下。
一欲种子，顺势调经为本
《妇科正宗广嗣总论》曰：“男精壮，女经调，有子之道也。”陈师认为，治疗女子不孕，先要经水调和，方能顺利受孕。陈师在调经时尤其注重补肾的重要性，并运用蔡氏“育肾调周”的治法顺应月经的自然规律进行调治。肾藏精，主生殖，只有肾气旺盛、天癸至、任脉通、冲脉充盈，月事方能如期而至。肾气、天癸、冲任的盛衰，它们对妇女的生长发育、生殖及衰老有直接作用[2]。《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，经血日益干涸。”经后期血海空虚，阴血不足，为益肾填精之关键时期，予以育肾方加减（茯苓15 g，公丁香6 g，生、熟地黄各10 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，女贞子30 g，石楠叶15 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，炙鳖甲10 g，制香附10 g，当归15 g），阴阳并用，育肾通络，以推动肾气渐长，卵泡得以充分生长；经间期是肾气由阴转阳的关键时刻，经前期肾气充盛，阳气渐长，为益肾助阳的最佳时机，予以温肾方加减（当归15 g，生、熟地黄各10 g，仙茅30 g，淫羊藿15 g，女贞子30 g，石楠叶15 g，鹿角霜10 g，丹参15 g，巴戟天15 g，菟丝子15 g，制香附10 g），育肾培元，温煦胞宫，以促使卵子顺利排出，黄体得以健固。行经期血海满盈而泄，予四物汤加减，养血活血以期经调孕成。肾阴虚者在两方中加入麦冬、龟甲、枸杞等；肾阳虚者酌情加入肉桂、附子、紫石英等；痰湿者加皂角刺、制胆南星、生麦芽等；肝郁者加入柴胡、赤白芍、玫瑰花等。

二促排卵，辛香通络为巧
《证治准绳女科》云：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之，则成胎也。”与此氤氲之候交接，即在排卵期行房事方易于受孕。陈师治疗排卵障碍性不孕时，常在益肾填精的基础上，于经后期善用辛香灵动之药以达到促排卵的作用，如公丁香、桂枝和细辛等。公丁香入肾经，有益肾壮阳之功；桂枝入膀胱经，有温经通脉之效；细辛入肾经，有温阳通窍之用；三者皆为香药，相互配伍取其辛温走窜之力，共具疏通升散、温煦宣化的作用，促使卵子顺利排出。这类药物通常药味不多，仅选取一二味；用量不大，3~6 g即可；中病即止，排卵后即撤去，而改用温肾阳的方法来强健黄体。与此同时又加上香附、路路通、皂角刺、石菖蒲等行气通络的药物，通畅气机，疏散动血。如此用法，使得辛香通络之药在大量的健脾益肾药物中起到一个推动鼓舞、调节枢纽的作用，有“四两拨千金”之功。胞宫属于“奇恒之府”，叶天士云：“奇经之结实者，古人用苦辛芳以通脉络，其虚者必辛甘温补，佐以疏通脉络，务在气血调和，病必自愈。”

三健黄体，温阳益肾为助
排卵后黄体形成，分泌孕激素，它对于下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温升高0.3 ℃~0.5 ℃。排卵障碍的不孕症患者中，黄体功能欠佳也是一个重要因素，常见基础体温单相，爬坡、高温相时间短，甚至反复滑胎等情况[3]。陈师究其主因为肾阳不足，温煦无力所致。《圣济总录》云：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”排卵期是肾气由阴转阳的关键时期，卵子排出后，肾阳渐长，此时阴精与阳气皆充盛，冲任、胞宫、胞脉皆气血满盈，为种子育胎做好准备。如氤氲之期阴阳交合，胎元已结，则肾司封藏之职，继续藏而不泻，孕育胎元。如未结胎胞，孕育未成，则能在阳气的鼓动下，血室重开，胞宫泻而不藏，经血下泄。排卵后阳气渐长，在此时应加入温肾助阳的药物以健固黄体，如仙茅、石楠叶、狗脊、紫石英、蛇床子、鹿角霜等。仙茅能补三焦命门之火；紫石英暖宫助孕；石楠叶益肾温经；狗脊补肝肾、固肾涩精，并能温通督脉，摄精成孕；蛇床子温肾助阳，助女子阴气；鹿角霜为血肉有情之品，升阳益肾的同时能滋肾填精。如此调理一段时间，可使基础体温上升及维持黄体功能，有利于胞宫的受孕，并减少因黄体功能不足引起的流产。

四调作息，心理疏导为常
《素问阴阳别论》曰：“阴搏阳别，谓之有子。”现代人生活节奏快，工作压力大，喜食肥甘厚腻，喜熬夜晚睡，缺乏运动，导致脾胃虚损，阴液亏虚，气血不畅，严重影响了人体的阴阳转化。加之过度紧张、思虑、惊恐等均影响人的气机通畅而影响肝气的调达，影响卵子的排出及精子的摄入。故陈师在药物治疗的同时，会叮嘱患者须饮食有节、起居有常，情绪有度。生活中将这些调节和药物结合起来，方能达到事半功倍的效果。

均衡的饮食是生命的基本需要。若饮食不足、偏食、厌食均会影响脾胃功能的正常运行。脾胃为气血生化之源，所有食入的水谷精微均须仰赖胃的受纳、脾的运化方能将精气输送至肾，肾气才能充盛；若常食肥甘厚腻之物，则脾胃虚弱，运化失司，所食精微皆聚湿成痰，阻碍气机，肾气推动不利，则不能摄精成孕。如《女科经纶嗣育门》引朱丹溪语：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。”说明脾胃对女性生殖生理具有重要作用，而清淡有节制的饮食是强健脾胃乃至滋养肾气的基础。
规律的起居生活对于排卵至关重要。《素问》：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。”子时是晚23时至凌晨1时，此时阴气最盛，阳气最弱，乃阴阳交替变换之候，女性养气血之时；而现代医学也发现女性的排卵大多在夜间发生[4]。所以在子时能休息好对女性的排卵至关重要。现代人生活作息紊乱，常熬夜，致使人体的阴阳平衡被打乱，干扰了肾气的正常运行而影响了生育。所以陈师总是叮嘱患者在夜间10点左右入睡，11点以前进入深睡眠，对于女性气血阴阳的调节尤为重要。
情志不调主要影响脏腑之气机，使气机升降失常，气血紊乱。当代医家也认为情志对神经-内分泌-免疫系统有很强的干预作用[5]，而这一功能的紊乱主要责之于肝。肝藏血，主疏泄，喜调达而恶抑郁；肝为血脏，冲脉为血海，而女子以肝为先天，肝藏血有余，则冲脉血海满盈；肝气调达，则人体气机调畅；肾主封藏，肝主疏泄，肝肾调和，则胞宫藏泻有序，月经、胎孕才能正常。《景岳全书妇人规子嗣》云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”现代生活节奏快，社会压力大，常见患者精神焦虑、抑郁紧张，来求嗣者心情急迫，欲速则不达，这样的紧张因素亦会阻碍排卵，阻碍胞宫气机通畅。故在治疗的过程中及时对患者心理疏导，开解情绪。肝气疏泄有度，肾气方能调畅。
以上几点是陈师治疗排卵障碍性不孕的恒法。陈师认为，女性的气血阴阳调和应顺应四时，遵从自然的脏腑规律，配合方药的施治，方能经调孕成。
五典型病案
患者，女，29岁。初诊：2015年4月3日。主诉：未避孕未孕1年余。自初潮起月经稀发，14岁初潮，周期4~5 d/2~6个月。量中色红，无痛经。2015年1月生化妊娠1次。末次月经：2015年2月18日，已停经1月余，今尿HCG（-），B超示：子宫大小40 mm30 mm35 mm，内膜厚10 mm，双侧卵巢多囊样表现，余未见异常。2008年8月11日于外院查性激素：促黄体生成素（LH）：16.83 IU/L↑，泌乳素（PRL）：9.04 nmol/mL，促卵泡激素（FSH）：5.86 IU/L，雌二醇（E2）：3.63 pmol/L，孕酮（P）：0.79 nmol/L，睾酮（T）：0.67 ng/mL↑，免疫指标：（-）。诊为多囊卵巢综合征，曾服用达英-35治疗半年，停药后仍经阻不行。2015年3月查输卵管造影示：双侧输卵管通畅。丈夫精液常规无异常。平素畏寒肢冷，腰酸乏力，心烦易怒，面部痤疮，夜寐欠安，胃纳尚可，二便均调。舌淡红苔薄白腻，脉弦滑，证属肝郁肾亏，冲任不调。治拟疏肝补肾，育肾调冲，方药：茯苓15 g，公丁香6 g，生地黄9 g，熟地黄9 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，女贞子30 g，石楠叶15 g，丹参30g，牡丹皮10 g，炙鳖甲10 g，制香附10 g，当归15 g，肉桂、桂枝各3 g，路路通15 g，皂角刺15 g，炙黄芪15 g，生麦芽30 g，14剂，水煎服，2次/d。嘱测基础体温（BBT），于月经3~5 d复查性激素、甲状腺功能。

2诊（2015年4月30日）：末次月经4月20—25日，量中，色红，血块多，伴乳房胀痛，痛经（-），BBT单相，现痤疮偶发，多梦难寐，胃纳尚可，二便均调。2015年4月23日性激素：LH：17.9 IU/L↑，FSH：5.1 IU/L，E2:733 pmol/L，P：1.75 nmol/L，PRL：310.9 ng/mL，T：1.29 ng/mL；甲状腺功能：（-）。舌红苔薄，脉细弦，证治同前。方药：茯苓15 g，公丁香6 g，生地黄9 g，熟地黄9 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，女贞子30 g，石楠叶15 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，炙鳖甲10 g，制香附10 g，当归15 g，肉桂、桂枝各6 g，路路通15 g，生麦芽60 g，石菖蒲15 g。14剂，服法同前。
3诊（2015年5月15日）：时逾中期，带下量中，BBT上升2 d，腰膝酸软，乳房胀痛，胃纳一般，二便尚调，夜寐多梦，今B超示内膜13 mm，左侧卵巢多囊表现。舌脉同上，治拟育肾培元，方药：当归15 g，生、熟地黄各10 g，仙茅30 g，淫羊藿15 g，女贞子30 g，石楠叶15 g，鹿角霜10 g，丹参15 g，巴戟天15 g，菟丝子15 g，制香附10 g，柴胡15 g，怀牛膝9 g。14剂，服法同前。
4诊（2015年5月29日）：末次月经2015年5月23—28日，量色同前，略有痛经，无血块。BBT双向爬坡10 d，多梦略好转，腰酸时作，畏寒肢冷，胃纳一般，二便尚调，舌淡红苔薄白，脉细弦。证治同前，方药：茯苓15 g，公丁香6 g，生地黄9 g，熟地黄9 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，女贞子30 g，石楠叶15 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，炙鳖甲10 g，制香附10 g，当归15 g，肉桂、桂枝各6 g，路路通15 g，皂角刺15 g，生麦芽30 g，狗脊30 g，川续断15 g，杜仲15 g。14剂，服法同前。
如上法周期调理半年。诸症略减，月经规律，30～35 d一行，BBT双相。
14诊（2015年12月4日）：末次月经2015年11月5日，BBT双相15 d，神疲乏力，腰酸乳胀，小腹坠痛，今尿HCG（+），舌淡苔薄，脉右细滑，左细，证属肾气亏虚，胎元不固，治拟育肾安胎，方药：党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，黄芩10 g，生地黄炭10 g，熟地黄10 g，桑寄生15 g，枸杞15 g，山茱萸10 g，14剂，服法同前。
15诊（2015年12月29日）：末次月经2015年11月5日，停经55 d。12月18日血-HCG：36500 mIU/L，P:76.75 nmol/L。今B超：宫内早孕，见胚芽心管搏动，约8 W+4 d大小，自觉神疲乏力，腰酸乳胀，吞酸恶心，多梦难寐，时有小腹隐痛，舌淡苔薄，脉滑数有力。证治同前，上方去五味子，加白芍15 g，炙甘草6 g，佛手9 g。7剂。服法同前。
按：本案患者原发不孕1年余，平素月经延后，多囊卵巢综合征诊断明确，不孕的主因责之于排卵障碍。患者素来肾气不足，加之工作繁忙，生育压力大，缺乏运动，而致肝气郁结，阻滞胞络，久而化火，故见心烦易怒，痤疮频发；肝火扰心则夜寐欠安，肾虚则天癸衰，冲任二脉失于濡养则月事不能以时下，故不能有子；抑或肾精不足而无法种子成胎，继而暗产；其基础体温双相爬坡10 d、甚则单相，又常觉畏寒肢冷，乃肾阳命门火衰之象。初诊时肝郁克脾，痰湿较重，故陈师在益肾疏肝的基础上以石菖蒲、生麦芽等药化痰通络，使其气血调畅，并嘱其规律作息，饮食清淡，开导其紧张焦虑之情绪。诸症略减后，于经后期加入少量桂枝以辛香促排，肉桂引火归元，皂角刺、生麦芽化痰通络，狗脊、仙茅、淫羊藿等益阳助气，使其得阳暖宫，喜然得孕。在得知患者尿HCG弱阳性时，恐其堕胎，予补肾健脾之法安胎，密切关注血-HCG及孕酮的情况直至胎元稳固。

参考文献
[1] 李冰.女性不孕症的病因筛查及分析[J].中国医药指南，2013，11(4)：597-598.
[2] 罗元恺.现代著名老中医名著重刊丛书罗元恺论医集（第7辑）[M].北京：人民卫生出版社，2012：21-23，127.
[3] 黄素英.中国百年百名中医临床家蔡小荪[M].北京：中国中医药出版社，2002：117.
[4] 夏桂成.论经间排卵生理病理治疗特点（三）——经间期排卵期的生理特点——重阴必阳，入夜排卵[J].江苏中医药，2009，41(3)：11-12.
[5] 赵宏波，陈家旭，姜幼明.情致致病研究进展[J].中华中医药杂志，2013，28(9)：2683-2686.

引用本文献标准格式：
唐文婕. 陈旦平治疗排卵障碍性不孕经验[J]. , 2017, 023(011):34-36.作者：唐文婕改编自：陈旦平治疗排卵障碍性不孕经验文字编辑：罗英姣

A