【医案医话】杨志旭教授治疗更年期汗证验案3则

杨志旭教授为中国中医科学院中青年名中医，主任医师，硕士研究生导师，北京中医药大学兼职教授。杨教授从事中西医结合临床、科研及教学工作20余年，积累了丰富的临床经验，擅长治疗内科各种疑难杂病，对更年期汗证的治疗见解独特，临床疗效较好。杨教授认为更年期女子生理特点决定了其汗证的特殊性，因更年期女性正值“七七”之年，具有肾精不足，冲任亏虚，天癸将竭的生理特点。任脉调节阴经气血，为“阴脉之海”，具有调节阴经气血的作用；冲脉能容纳和调节十二经脉及五脏六腑之气血，有“十二经脉之海”和“五脏六腑之海”之称[1]，故冲任亏虚导致的女子阴精不足、气血亏虚是更年期诸症产生的病理基础。气血不足，营卫失和则卫外不固，腠理不密，阴津不足则虚火内生，蒸腾津液于玄府而致烘热汗出；若遇情志刺激、饮食不节等易致肝气郁结，气郁化火，痰湿内生等，更加灼伤津液，形成虚实夹杂之证。杨教授辨证治疗更年期汗证时，主张辨清虚实，调和阴阳，强调滋阴养血以治本，固涩敛汗以治标。笔者有幸跟师杨志旭教授，受益良多，现选临床验案3则，略述浅识体会，供同道参考。

验 案 1
患者，女，54岁，2014年11月23日初诊。主诉：持续潮热、盗汗1周，伴有失眠、心烦。现症见：夜间入睡后汗出明显，日间汗出较少，活动后稍微增多，潮热，气短，语音低微，口干欲饮，心中烦乱，急躁易怒，无头痛、头晕、口苦，夜间入睡困难，每晚睡眠时间约3 h，睡后易醒，自行服用安定，每晚1片，月经周期不规律，经量少，颜色淡，纳食可，小便可，大便呈球状，2~3日一行，舌质暗，边有齿痕，舌中少苔，舌边薄黄，脉弦细数。既往高血压病史5年，目前规律服用硝苯地平缓释片维持血压稳定，自述平素工作压力较大，情绪波动大，自5 d前开始服用六味地黄丸、麻仁润肠丸、维生素C，症状未见明显好转。于门诊查血常规、生化、内分泌6项、甲状腺功能等，提示雌二醇(E2)降低，促卵泡激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)增高，余无明显异常。结合舌脉和症状体征，四诊合参，诊断为更年期汗证、失眠，证属气阴两虚，心失所养，营卫不和，治法：益气养血，补肾宁心，调和营卫，固敛止汗。处方：黄芪25 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，当归12 g，远志12 g，酸枣仁12 g，丹参12 g，百合12 g，茯苓20 g，玄参12 g，浮小麦30 g，麻黄根15 g，黄连5 g，黄柏12 g，威灵仙10 g。7剂，水煎2次取汁混合，1剂/d，分2次，饭后半小时温服。嘱患者饮食清淡，调畅情志，缓解压力，多食富含雌激素的食物，经常进行户外活动，保持衣物清洁，避免刺激皮肤。

2诊：2014年12月1日，初服上方7剂效果较明显，精神状况好转，烦躁减轻，汗出量较前明显减少，夜间睡眠时间可延长至5 h左右，深睡眠时间较前延长，乏力、气短，偶有胸闷憋气，无心前区疼痛，口干，口渴多饮，大便偏干，舌质淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。继续原治法不变，根据症状改善情况，在原方基础上稍加调整。上方去黄柏，加益智仁12 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次，饭后半小时温服。
3诊：2014年12月10日，服药7剂后夜间汗出已缓解，停药2 d，症状未见反复，夜间睡眠时间5~6 h，心烦、口干、气短症状均明显改善，纳食可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦，治以养血安神，滋阴清热，在天王补心丹的基础上加减化裁，加天冬10 g，黄柏12 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次，饭后半小时温服。3月后随访汗证未复发。
按语：本病属于中医“盗汗”范畴，四诊合参，辨证属心肾阴虚，气血不足证。肾为“先天之本”，肾中精气充盈，则气血充沛，阴阳和合，津液能正常代谢，汗液分泌正常。《素问阴阳别篇》云：“阳加于阴谓之汗[2]”，表明阳气与阴液是化生汗液并保持其正常分泌的两大基本要素。随着年龄增长，女性在更年期阶段，肾精渐衰，冲任失调，阴血渐亏，阴虚无以制阳，阳气偏盛，蒸腾津液外出肌表，入夜后卫阳入里，玄府不固，则汗出加重。《素问宣明五气篇》中谓“五脏化液：心为汗[2]”，可见汗证与心的关系密切，基于“津血同源”理论，汗出过多易导致营血不足，血不养心便出现心烦、失眠、恐惧等症状。治疗上以益气养血，补肾宁心，调和营卫，固敛止汗为原则，临床疗效显著

验 案 2
患者，女，58岁，2015年1月6日初诊。主诉：夜间多汗半月余。现症见：汗出半月余，夜间较重，日间稍轻，时有心慌、胸闷，偶有咳嗽、咯痰，痰黄黏稠，性情急躁易怒，心烦，咽干，口干，睡眠质量较差，夜间睡眠时间约3 h，绝经已近2年，末次月经2013年3月15日，饮食尚可，大便不成形，日1~2次，小便略黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。既往高脂血症，3 d前于地方医院诊断为更年期综合征，查血常规未见明显异常，生化：低血钙、血脂高，内分泌测定：雌二醇(E2)偏低，腹部超声等检查未见器质性病变，目前规律服用阿托伐他汀钙、大豆异黄酮、谷维素及钙尔奇D片，症状未见明显好转。根据患者症状体征和舌脉，四诊合参，中医辨证属气血亏虚，肝郁化火，痰湿内蕴证。治法：益气养血，疏肝解郁，清热化湿，固涩止汗。处方：黄芪25 g，生地黄12 g，当归12 g，浮小麦30 g，麻黄根15 g，川楝子10 g，金钱草10 g，灯心草3 g，百合12 g，丹参12 g，茯苓25 g，白芍12 g，玄参12 g，荆芥12 g，黄芩15 g，瓜蒌15 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次，饭后半小时温服。嘱患者适当进行锻炼，保持愉快的心情，多喝豆浆等富含雌激素的食物，饮食清淡。

2诊：2015年1月14日，初服上方7剂后，诸证明显好转，患者情绪较前平稳，急躁、心烦症状明显改善，夜间汗出量明显减少，日间无明显汗出，可进行适度活动而汗出不加重，胸闷、咳嗽、咯痰略减轻，痰量较前减少，睡眠质量可，夜间入睡时间增加至5 h，纳食可，二便基本正常，舌质红，苔黄腻的程度较前减轻，脉滑略数。上方去川楝子、金钱草、灯心草，加川芎10 g，枇杷叶12 g，厚朴10 g。7剂，水煎2次取汁混合，1剂/d，分2次，饭后半小时温服。
服上方7剂后汗出症状基本消失，心态平和，无心烦、急躁、胸闷，咳嗽、咯痰症状轻微，夜眠可，纳食可，二便可，舌质红，苔薄黄，脉滑。停两日，继服上方7剂以巩固疗效，1个月后随访，汗证未见复发。
按语：本例患者为更年期女性，肾中精气不足，气血亏虚是此阶段女性的典型病机特点，又因情志不遂导致肝气郁结，气机不利，故见胸闷、急躁易怒；肾精亏虚，心火亢盛，心肾不交故见心烦、心慌、失眠等；湿热内蕴，气机不利，影响肺之宣发肃降，故见咳嗽、咯痰、胸闷。结合舌脉，本病属本虚标实，治疗上当标本兼顾，益气养血，宁心安神以固本，疏肝解郁，清热化湿，固表止汗以治标。

验 案 3
患者，女，45岁，2015年2月13日初诊。主诉：汗出1周不止。现症见：汗出较多，日间和夜间均有汗出，活动后更甚，畏风怕冷，面白，口唇色淡，身体瘦弱，自诉平素体质较弱，经常感冒，容易疲劳，头晕，少气懒言，周身乏力，月经周期约20 d，色淡、量少，无痛经，食欲不振，时有食后腹胀、反酸，大便偏稀，日1行，舌质淡，苔白滑，脉沉。既往体健，无家族性遗传病史，无食物、药物过敏史，生化、血常规、激素6项等未见明显异常。根据舌脉和症状体征，辨为更年期汗证，证属气血两虚、营卫不和。治以健脾补肺，收敛止汗。处方：黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，当归12 g，白芍12 g，生地黄12 g，麻黄根15 g，浮小麦30 g，牡蛎30 g（先煎），甘草3 g。7剂，水煎2次取汁混合，1剂/d，分2次，饭后半小时温服。嘱患者加强锻炼，增强体质和抵抗力，饮食均衡营养，保持心情愉悦。

2诊：2015年2月22日，汗出明显减少，头晕症状基本消失，体力有所增强，纳食香，大便可。上方去牡蛎，继服7剂，停2 d后复诊。汗出基本正常，活动后无明显汗出，无畏风怕冷，体力明显增强，饮食量增加，食欲佳，睡眠可，大便成形。继服上方7剂，以巩固疗效。
按语：《医学正传汗证》说：“其自汗者，无时而濈濈然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也[3]”，患者有乏力、头晕、易于感冒、怕冷畏风等肺卫不足症状，食欲不振、食后腹胀、反酸等脾胃亏虚表现，证属肺脾气虚，卫外不固，再者，因患者为更年期女性，天癸将竭，肾精不足，阴血亏虚，且兼有面白唇淡、月经量少、经期提前等，故证属气血两虚。因此，以益气养血，健脾补肺，收敛止汗作为拟方的主要原则。方中黄芪、麻黄根、牡蛎组成牡蛎散，以收敛止汗以治标，白芍、生地、当归以滋阴养血，白术、茯苓以健脾益气，补气血生化之源，黄芪、浮小麦补气固表止汗。全方针对病机，合理用药，故收效显著。

结 语
汗出是更年期综合征中最常见的症状之一，有时是首发症状，有时伴随整个过程，有些患者甚至其他症候群已经消失，但汗证仍持续5年甚至10年以上，给患者带来不同程度伤害和痛苦[4]。对更年期汗证的治疗应当首先分清虚实，以“虚则补之，实则泻之”为原则，结合更年期女性气血亏虚，肾精不足的体质特点，治疗上以益气补血，调和营卫，宁心安神以固本，疏肝解郁，固涩敛汗以治标。3则验案中均重用黄芪，一则大补中焦之气，旨在助无形之气化生有形之血，二则其与麻黄根相须使用以奏固表止汗，益气敛阴之效；浮小麦甘平性涩，善敛汗固表；熟地黄养血补虚，滋阴补肾，壮水以制虚火；酸枣仁清心除烦安神；灯心草可利尿泄热导引心火下行；茯苓、白术健脾益气，防温补滋腻药有碍中焦运化；丹参既能活血祛瘀又养血以安神定志；生地黄、玄参性甘寒，入血分清热凉血的同时养阴生津止渴；黄连、黄柏苦寒泄火；瓜蒌宽胸化痰；威灵仙性辛温，善宣通经络以助血行；川芎为“血中之气药”，以行气活血。组方以滋阴养血，益气固表，调和营卫为基础，在此基础上临证加减，体现阴阳并调，标本兼顾的治疗思想，疗效显著。

随着生活节奏的加快，工作生活压力逐渐增加，尤其是处于更年期的女性，更容易因情绪刺激而诱发更年期多汗症。杨志旭教授指出，更年期多汗症治愈后应注重加强护理，防止复发，嘱患者清淡饮食，营养均衡，劳逸结合，保持心情舒畅，切忌忧思郁怒。

参考文献
[1] 孙广仁，童瑶.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：177-178.
[2] 郭霭春.黄帝内经素问（白话解）[M].北京：中国中医药出版社，2012：55，157.
[3] 王鹏.汗证验案举隅[J].实用中医药杂志，2012，28(1)：48.
[4] 嘉士健.中医药治疗更年期汗证[J].长春中医药大学学报，2013，29(6)：1049-1051.

（收稿日期：2015-03-26 编辑：罗英姣）

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引用本文献标准格式：

周姿余，曹坤，范铁兵.杨志旭教授治疗更年期汗证验案3则[J].,2016,22(8)：100-101
作者：周姿余，曹坤，范铁兵
改编自：杨志旭教授治疗更年期汗证验案3则
文字编辑：罗英姣

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