【医案】谭新华治疗前列腺痛临证经验
前列腺痛，又称为非炎症性慢性骨盆疼痛综合征（chronic pelvic pain pyndrome，CPPS），其临床基本表现为：与排尿无关的“盆腔痛”，如会阴、阴茎、耻骨上、阴囊或尿道痛，有时伴有不同程度的尿频、尿急、排尿不尽感。病因尚未明确，目前大多数学者认为，其成因与慢性炎症引起骨盆神经肌肉的功能失调，膀胱、尿道功能紊乱,前列腺部尿道高压，前列腺体组织细胞及间质充血水肿，腺体内压力增高，从而产生化学性或非细菌性炎症有关[1]。本病虚实夹杂，正虚不足以祛邪，邪实而难祛，且余邪易发，本病属顽固难愈之疾，治疗不易。
谭新华为湖南中医药大学第一附属医院中医外科学教授、主任医师、博士研究生导师，湖南省名中医，全国第一批、第三批老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院政府特殊津贴；从事中医外科教学、临床、科研60余年，擅长中医外科、男科疑难杂病的诊治，尤其对前列腺疾病、男性性功能障碍、男性不育等男科疾病有着丰富的治疗经验，疗效显著。笔者有幸随师跟诊，受益匪浅。现将谭新华辨治前列腺痛经验总结如下。
一病因病机
前列腺痛是由无菌性慢性前列腺炎迁延不愈所致，属于中医“精浊”“劳淋”等范畴。谭新华认为，该病以“盆腔痛”为主症，常伴随有尿频、尿急、排尿不畅、性功能减退等症状，其基本病机责之于“不荣则痛”与“不通则痛”两方面。
本在“不荣”
前列腺是男子精室的一部分，与肾关系密切，属“奇恒之腑”，具有藏精气而不泻之特点[2]，肾中精气充足腺体滋养有源则能抵御外邪之侵。若肾中精气不足，则不能充养前列腺，使前列腺代谢降低，藏精作用减退，精气贮存不足失去濡养则致疼痛，因此，肾虚乃“盆腔痛”之本。标在“不通”
前列腺位居下焦，“下焦如渎”，糟粕水液均从下焦排泄出体外，若感寒湿之邪，侵袭下焦，日久寒湿之邪可化热化火，或过食辛辣酒肉炽煿之品，生湿生热，稽留下焦，致使前列腺代谢失常而生疼痛，正如《素问太阴阳明论篇》谓：“伤于湿者，下先受之”，《灵枢百病始生》云：“清（寒）湿袭虚，病起于下”，寒湿之邪也可阻滞经脉，阻碍血液运行形成瘀血，如《灵枢痈疽》说：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”。《灵枢经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际,上循足跗上廉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹。”前列腺是足厥阴肝经循行之处，肝喜调达而恶抑郁，若肝气不舒，气机失调，气血失和，则致会阴部胀痛不适，长期病程缠绵反复也易使患者郁而不畅。综上，寒湿、湿热、瘀血、气郁乃“盆腔痛”之标。
二辨证论治
肾虚寒凝证
辨证要点：会阴部、少腹部冷痛，排尿滴沥不尽、遇寒加重，阴囊湿冷，四肢不温，腰膝冷痛，阳痿不举或举而不坚，舌淡红，苔薄白，脉沉。前列腺液常规：白细胞＜10个/HP，卵磷脂小体稀少。
治疗方法：温肾助阳，祛寒止痛。常用方：熟地黄、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药、枸杞子、当归、乌药、沙苑子、补骨脂、附子、肉桂。配合金匮肾气丸口服。
湿热瘀阻证
辨证要点：尿频、尿急，排尿涩痛，会阴部灼热感，阴囊潮湿，舌红，苔黄腻，脉滑数。前列腺液常规：白细胞＜10个/HP或偶有+~++/HP，卵磷脂小体稀少或+~++/HP。
治疗方法：利湿导浊，逐瘀止痛。常用方：萆薢、黄芪、女贞子、旱莲草、车前草、虎杖、黄柏、乌药、菟丝子、枸杞子、益母草、甘草。配合前炎清片口服。
气滞血瘀证
辨证要点：胸胁胀满，心烦易怒或郁闷不舒，会阴部、腹股沟、少腹部胀痛，小便刺痛，腰酸乏力，胸胁胀痛，舌质正常或有紫斑，苔薄白，脉弦涩。前列腺液常规：白细胞＜10个/HP，卵磷脂小体稀少或+~++/HP。
治疗方法：活血祛瘀，行气止痛。常用方：柴胡、白芍、当归、陈皮、茵陈、郁金、丹参、香附、茯苓、延胡索、甘草。配合活络效灵丹口服。
四治疗用药特点
标本兼顾
“治病必求于本”，谭新华认为，前列腺痛除抓住“盆腔痛”这一主症外，更应该重视肾虚这一根本。在长期临证治疗过程中，谭新华认为慢性前列腺疾病根于脾肾[3]，并自创前炎清方，组成：萆薢、黄芪、女贞子、旱莲草、车前草、虎杖、黄柏、乌药、菟丝子、枸杞子、益母草、露蜂房、甘草。方中黄芪益气扶正,合女贞子、旱莲草,取二至丸之意益气养阴，佐菟丝子、枸杞子等滋养肝肾之阴,以治本；萆薢、车前草、虎杖、黄柏、乌药等诸药清热利湿，解毒导浊，湿毒去则正安；益母草、露蜂房等通瘀止痛散结，瘀去络通，痛亦止矣。全方标本兼顾，既具有泄浊通瘀之效，又有益气固肾之功[4]。谭新华在选方用药时，强调祛邪勿忘安正，清利湿热，不可一味苦寒，需注意通阳护阴；疏通瘀滞不可峻猛，需益气扶正而攻瘀浊，坚守标本兼治之法。
丸汤两用
谭新华认为“汤者,荡也；丸者,缓也”，前列腺痛其疼痛属难治之“大病”，应用汤剂吸收快，使其迅速发挥疗效，荡涤病邪，可在短期内使疼痛不适感得到缓解[5]，再者在治疗之时运用汤剂也可根据具体病情随证加减；另外前列腺痛病程长久且易复发，并非短期用药可愈之疾，运用丸剂具有有效利用率较高，释药缓慢而持久，更适宜于慢性病的治疗[6]，丸剂配合汤剂相得益彰，疗效持久，不易反复，疗效确切。
内外同治
口服治疗药物很难在前列腺局部达到有效药物浓度,是导致前列腺痛难以治愈的重要原因之一[7]。谭新华采用大血藤、败酱草、土茯苓、丹参、虎杖、乳香、没药煎汤坐浴，使药液直达病所，该方中大血藤、败酱草、土茯苓具有清热解毒之功，丹参、虎杖活血消瘀，乳香、没药芳香透散，既具行气止痛之功，又具有活血散瘀之效，全方共奏清热利湿、活血化瘀、理气散结之功。中药坐浴疗法可改善前列腺局部的血液循环状况,促进炎症的吸收和消散,缓解局部的疼痛和不适感[8]。
前列腺痛病因病机错综复杂。谭新华临证之时，谨首病机，明辨虚实，标本兼顾，用药上采用汤剂攻之以迅速起效、丸剂缓之以持续药效、煎汤坐浴以直达病所的“三联”疗法，往往收到满意的效果，不易复发。
四验案举隅
患者，男，40岁，2017年9月28日初诊。主诉：会阴部胀痛7年余。现觉会阴部胀痛、灼热感，少腹部胀痛，尿线细，夜尿1次，饮食可，睡眠一般，大便溏。舌淡红、苔薄黄。前列腺液常规：WBC：0~3/HP，卵磷脂小体：++。前列腺B超：前列腺大小正常，多钙化斑形成。西医诊断：非炎性慢性盆腔疼痛综合征。中医诊断：精浊（湿热瘀阻证）。治以利湿导浊，逐瘀止痛，方选自拟前炎清方加减。处方：萆薢20 g，菟丝子10 g，生地黄15 g，鳖甲20 g，生牡蛎20 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，乌药10 g，延胡索10 g，金钱草20 g，女贞子15 g，白芍10 g，山楂10 g，甘草5 g。15剂，1剂/d，早晚温服。配合前炎清片（湖南中医药大学第一附属医院制剂,规格：0.25 g/片），5片/次，3次/d，口服。
2诊：2017年10月9日，会阴部胀痛感减轻，偶有发热感，小腹部仍感胀痛，疲劳乏力，腰痛，性功能减退，排尿尚可，夜尿1次，睡眠一般，大便可。脉沉细，舌淡红、薄黄苔。辨证：肾阴亏虚，瘀阻下焦。治以养阴滋肾、活血祛瘀，方用六味地黄汤合失笑散加减。处方：黄芪20 g，柴胡10 g，赤芍10 g，丹参10 g，熟地黄15 g，淫羊藿10 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，牛膝10 g，牡丹皮10 g，龟甲20 g，鳖甲20 g。15剂，1剂/d，早晚温服。配合前炎清片，5片/次，3次/d，口服。
3诊：2017年11月9日，会阴部胀痛消失，腰背部偶有胀痛，左侧腹股沟胀痛，性功能差，睡眠一般，排尿可，大便可。脉沉，舌淡红、薄白苔。辨证：气滞血瘀。治以理气活血，利湿化浊，方用前列腺汤合失笑散加减。处方：黄芪20 g，当归10 g，金银花15 g，赤芍10 g，丹参10 g，延胡索12 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，乌药10 g，荔枝核15 g，败酱草15 g，红藤15 g，虎杖15 g，川芎6 g，甘草6 g。15剂，1剂/d，早晚温服。配合前炎清片，5片/次，3次/d，口服。
4诊：2017年11月28日，停药后会阴部稍感灼热，小腹部胀痛，性功能较前好转，睡眠差，排尿尚可，大便黏。脉沉细，舌淡红、薄白苔。辨证：肾阴亏虚，湿热瘀阻。治以养阴益肾，利湿导浊，方用前炎清方加减。处方：萆薢20 g，生地黄10 g，龟甲20 g，鳖甲15 g，山楂10 g，牡蛎20 g，菟丝子10 g，茯苓10 g，当归10 g，红藤15 g，赤芍10 g，桃仁10 g，延胡索12 g，黄柏10 g，酸枣仁20 g，甘草6 g。12剂，1剂/d，早晚温服。配合前炎清片，5片/次，3次/d，口服。中药坐浴，处方：大血藤30 g，败酱草30 g，土茯苓30 g，丹参15 g，虎杖10 g，乳香10 g，没药10 g。10剂，1剂/d，1次/d，煎汤代水坐浴。
按语：患者以会阴部胀痛灼热贯穿病程的始终，伴随排尿尿线细、腹股沟区胀痛、性功能减退等症状，辨病属“精浊”范畴，辨证属湿热瘀阻证，后期兼有肾阴亏虚。《灵枢百病始生》曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”本病虚实夹杂，早期因外感六淫湿热火毒，火热之邪下迫膀胱，或因下阴不洁，秽浊之邪侵袭，酿生湿热，出现会阴部灼热之感；中期蕴结精室，瘀滞不化，出现小腹部及会阴部胀痛，尿线变细；后期热病伤阴，久病及肾，肾精亏虚，出现性功能下降。谭新华以自拟前炎清方加减，补肾活血，清热利湿，并配合前炎清片剂，标本兼顾，以丸图缓。2诊时，患者会阴部疼痛明显缓解，但性功能减退伴有腹股沟区胀痛，此乃久病及肾，拟方六味地黄汤合失笑散加减。4诊时，患者性功能好转，会阴部及腹股沟区胀痛减轻，继续予以前炎清方汤剂合并丸剂并加用药液坐浴直达病所。谭新华多方合用予以前炎清方利湿导浊、通瘀止痛，失笑散理气止痛、活血化瘀，六味地黄汤滋补肾阴，标本兼顾。4诊时，采用口服前炎清汤剂和丸剂，并处以大血藤、败酱草、土茯苓、丹参、虎杖、乳香、没药煎汤坐浴，内外同治，效专力宏。
参考文献
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引用本文献标准格式：
引用：李波男，何清湖，周兴，谭新华.谭新华治疗前列腺痛临证经验[J].，2019,25(11):83-84,91.作者：李波男，何清湖，周兴，谭新华改编自：谭新华治疗前列腺痛临证经验文字编辑：蒋凯彪
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