【医案医话】徐力治疗宫颈癌经验拾萃

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，在全世界女性恶性肿瘤中，其发病率位居第3，在发展中国家则是妇女最常见的恶性肿瘤。我国是宫颈癌的高发区，每年约新增7.5万余例患者。近年来发病率有逐年上升的趋势，且趋于年轻化[1]。西医认为宫颈癌的发病机制较为复杂，但目前已经确定人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的持续感染是宫颈癌发生发展的重要因素，其中以HPV-16和HPV-18为主[2]。目前宫颈癌治疗方式主要以手术为主，辅以放化疗，而近年来精准治疗和相关基因对宫颈癌发生和治疗的作用机制研究正在深入，有望成为宫颈癌治疗的新突破[3]。中医药治疗宫颈癌能有效的缩小病灶、减轻放化疗副反应、延长生存期、提高治愈率，故而中西医结合治疗宫颈癌在临床上疗效颇佳。徐力，南京中医药大学内科学教授，从事肿瘤临床及科研30余年，积累了丰富的临床经验，对宫颈癌治疗见解独到。笔者有幸跟师学习，略得恩师指点，遂摘其精要介绍如下，以飨同道。一病因病机
宫颈，中医称为“子门”或“胞门”，归属于奇恒之腑“女子胞”的部分。祖国医学中无“宫颈癌”直接病名，但根据其临床表现可将其归属于中医学“癥瘕”“五色带下”“崩漏”等范畴。《素问骨空论篇》曰：“任脉为病，女子带下瘕聚。”《千金要方》曰：“妇人崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑颜色，皮骨相连，月经失度，往来无常……阴中肿如有疮之状。”《诸病源候论崩中五色俱下候》曰：“崩中之病，是伤损冲任之脉……冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下……伤损之人，五脏皆虚者，故五色随崩俱下。”《景岳全书》曰：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也……凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”临床上，宫颈癌患者以阴道流血、阴道排液以及小腹痛，尿频、尿急，下肢肿痛及贫血等为主要临床表现。
徐力认为宫颈癌的发生多为内、外因共同所致，内因机体正气亏虚，肝气郁结，脾气不足，肾元不固，致冲任不固，带脉失约，外因寒湿入侵致气血津液运行不畅，日久积结，而成湿、痰、毒、瘀，凝聚胞中而为癥瘕。二三段六辨1以“三段”区分治疗方式
中医惯将癌症分为“早、中、晚”3期行分期治疗，徐力在长期临床实践中，师古而不泥古，将其完善总结为“辅助治疗期、维持治疗期、姑息治疗期”3个阶段，同时将中医药对癌症的治疗分为以下3类：中药对手术及放化疗的辅助治疗，抗复发转移的维持治疗，改善生存质量、延长生存时间的姑息治疗[4]。辅助治疗期
包括围手术期、围化疗期、围放疗期。徐力认为，此期运用中药旨在促进术后愈合、减轻放化疗毒副作用以提高临床疗效。（1）围手术期：女子以肝为先天，以血为本，徐力在术前运用中药增强患者体质以促进手术顺利进行；术后患者机体气血大伤，脾胃功能尚弱，气血生化无力，故此期治疗当益气养血、健脾和胃，方选四君子汤、八珍汤随证加减，强调此期当以“扶正”为主，慎用攻邪之法，以防邪不除而反伤正气[5]。（2）围化疗期：宫颈癌化疗为“以毒攻毒”之法，化疗药物作用于机体，极易损伤脾胃、耗伤精血，故临床常见消化道反应、骨髓抑制、肝肾损害等副作用。此期治疗当益气养血、健脾和胃、滋肾养肝，方选芪归四君子汤加减。（3）围放疗期：徐力认为放疗属热毒范畴，易消灼津液、损伤阴精、扰乱心神，故临床常见口干、肤干、烦躁等表现。此期治疗当益气养阴、清热解毒，方选生脉散加减。维持治疗期
包括手术、放化疗后的抗复发转移治疗。徐力认为肿瘤之所以转移，从中医角度而言，一因癌症的邪气盛，二因被转移的部位正气虚。此期治疗以扶正祛邪为准则，扶正以先安未受邪之地，恐其陷入；祛邪以遏制癌毒，使其无法过于嚣张而四处为害[6]。方选芪归四君子汤合黄柏解毒汤加减，以扶正固本，解毒化瘀散结。姑息治疗期
即不适宜行手术及放化疗的晚期患者的治疗。此徐力认为此期治疗旨在减轻患者病痛、提高生活质量、延长生存周期。治疗上重视调整气血阴阳平衡，同时配伍抗肿瘤药物，重视“守中有变”，病情稳定则以守方为主，定期调整药物剂量且更换抗癌药物，以防耐药；病情变化则更换主方，守用抗癌药物，根据患者脏腑盛衰、气血阴阳亏虚辨证施治，以期达到长期“带瘤生存”的治疗目的[7]。2以“六辨”实施精准抗癌辨癌症病位
即根据病位选择相应的特异性强的抗癌药及引经药。尤在泾《医学读书记》云：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所。”根据明确的病位辨证，在脏腑经络学说体系基础上，将中药归经理论、引经药密切结合，运用中药“靶向”治疗肿瘤。宫颈癌病位在下焦，徐力在临床遣方用药时常使用半枝莲、鸡冠花，使药入下焦，增强抗癌力度；若晚期伴膀胱阴道瘘，则用土茯苓、杜仲、龙葵、泽泻等药使药效达膀胱；若晚期蔓延至直肠，则选用马齿苋、苦参等药。辨病理类型
宫颈癌以鳞癌最为多见，腺癌次之，腺鳞癌较为少见。徐力临床用药腺癌常用山慈菇、龙葵、浙贝母、菝葜、铁树叶；鳞癌重在化瘀，常用半枝莲、紫草根等。辨指标水平
根据宫颈癌相关指标水平，调整抗癌药物比例，以增强抗癌疗效。宫颈癌相关肿瘤指标中，肿瘤特异性抗原（TSA）阳性率为90.7%，乳酸脱氢酶（LDH）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）阳性率为60.0%，癌胚抗原（CEA）阳性率为39.0%。吾师认为，若相关肿瘤指标升高，则应在扶正基础上加强祛邪力度，增加抗癌药物如白花蛇舌草、龙葵等的比例或者增加虫类药物的比例，起到降指标的作用。同时认为中性粒细胞代表邪气，淋巴细胞代表正气，若中性粒细胞升高则应加强祛邪力度，若淋巴细胞下降，则增加扶正的力度，增加黄芪、黄精、红景天等扶正固本之中药[8]。辨病机特点
不同癌症，病机不同，宫颈癌以肝肾不足、冲任亏虚、脾胃虚弱为本；以湿、毒、瘀为标。徐力认为，宫颈癌扶正以“补肝肾，调冲任，理脾胃”为则，方选四物汤加减，配伍女贞子、山茱萸、枸杞子、补骨脂、焦山楂、六神曲、炒谷麦芽、法半夏、陈皮等药；祛邪以“清湿热，化瘀滞，解癌毒”为则，常用白花蛇舌草、壁虎、龙葵、红豆杉、山慈菇、猫爪草等抗癌药物；若湿热明显，则配伍黄柏、椿根皮、八月札、苦参、土茯苓、半枝莲等清热化湿之品；若血瘀明显，则配伍三七粉、当归、赤芍、莪术等活血化瘀之品。辨证候虚实
徐力认为肿瘤为全身属虚，局部属实之证，宫颈癌本虚标实突出，治疗当谨记“正胜邪退则病却，邪胜正衰则病进”。宫颈癌早期，正气旺盛，邪毒尚浅，治疗当攻邪为主，扶正为辅；中期，邪毒渐旺，正气渐衰，此时当辨证施治，攻补兼施；晚期患者正气亏虚，邪气偏戗，治疗当以扶正为主，攻邪为辅。辨兼夹症状
若口干明显，选用麦冬、天冬、玄参、南北沙参等；若失眠选用酸枣仁、郁金、合欢皮、首乌藤等；若乏力明显，则可加用黄芪、山药、仙鹤草、黄精、红景天、桑葚子等；若伴随盗汗症状选用浮小麦、五味子、糯稻根、瘪桃干、女贞子、墨旱莲等；若伴随腹泻、肛门坠胀则加用石榴皮、五倍子、升麻、葛根等；若癌痛明显则加用延胡索、川楝子、炒白芍、白屈菜、蜈蚣、露蜂房等；若出现皮疹、湿疹，阴道瘙痒则加用白鲜皮、苦参、地肤子、黄柏等；腹胀明显可加用木香、枳壳、佛手、陈皮等；若伴随腰酸背痛等症状可加用独活、补骨脂、骨碎补、牛膝等；若出现淋巴结转移，可加用猫爪草、山慈菇、土贝母、穿山甲、龙葵、王不留行等；若患者出现下肢浮肿，则可选用猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、车前子、玉米须等利水渗湿之药，同时可适当配合枳实、枳壳、陈皮等理气药；化疗后骨髓抑制明显者选用当归、黄芪、石韦、大枣、阿胶、羊蹄跟、鸡血藤等；若出现药物性皮疹、过敏者可加用地肤子、苦参等；化疗后肢体麻木者可加用地龙、姜黄、桑枝、桂枝等；肝功能异常选用五味子、垂盆草、叶下珠、田基黄；若放化疗期伴随恶心、厌食的症状，选用鸡内金、焦楂曲、炒谷麦芽等。三未病先防
《素问》云：“不治已病治未病，不治已乱治未乱”。徐力在临床上，尤其重视未病先防，宫颈癌的发生和人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，因此感染了HPV病毒或处于宫颈癌前病变阶段的妇女，应采取中药积极治疗。HPV感染的治疗
徐力认为宫颈HPV感染当属祖国医学“带下病”范畴，湿邪为患，任脉不固，带脉失约，继而发病。临床上常选用易黄汤联合清肝止淋汤加减，清肝火而扶脾气，同时补任脉之虚而清肾火之炎。常用山药、芡实、黄柏、车前子、白果、牛膝、白芍、当归、苍术等药。宫颈上皮内瘤变（CIN）的治疗
徐力认为CIN当属祖国医学“癥瘕”“带下病”等范畴，发病原因与宫颈癌相似，为正虚邪实之证，根于脾肾亏虚、肝气不和，加之湿、毒、瘀为患，损伤任带。临床上常选用四妙汤加减，配伍黄柏、苦参、败酱草、龙葵、蛇莓等药清热解毒祛湿；木香、佛手、郁金等药疏解肝气之郁；薏苡仁、半夏、陈皮健脾；熟地黄、女贞子、菟丝子、何首乌补肾；三七粉、白芍、当归等养血活血；配合白英、石见穿、白花蛇舌草、重楼等药解毒散结预防肿瘤的发生。生活调摄
吾师创立“9159”服药方法，汤剂浓煎，等分成4份服用，分别于09∶00、13∶00、17∶00、21∶00服用，从而有维持稳定的血药浓度。并嘱患者煎药后取药汁坐浴外洗，以达到内外共治之效。饮食上忌刺激、煎炸、腌制食物，饮食清淡，营养均衡，适当锻炼，舒畅心情。四病案举隅案例1
患者，女，44岁，2017年5月5日初诊。主诉：宫颈癌锥切术后半年余。患者于2016年8月15日体检发现宫颈HPV16阳性，病理提示宫颈癌可能，2016年11月30日行“宫颈锥形切除术”，术后病理示：“部分宫颈”宫颈管高分化腺癌（子宫内膜型），浸润深度约0.7 cm；部分宫颈管腺体示鳞状上皮内瘤变CIN2级；慢性宫颈炎，小灶CINⅠ级；切缘见病变。免疫组化结果：CK5/6（-），CK-L（-），CK-H（+），CAM5.2（+），P16（+），Ki67（90%+）。2016年12月13日行“盆腔淋巴结根治性切除术+全子宫切除术+双侧附件切除术”，术后病理示：“宫颈锥切”术后之残留宫颈局灶腺上皮不典型增生，标本下切及双侧宫旁均未见癌组织，淋巴结未见癌转移。后于2016年12月28日行第1次化疗（紫杉醇+奈达铂），目前拟行第2次化疗，小便频数，无法自控，乏力偶作，夜寐不安，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，饮食可，大便调畅，舌红苔薄黄，脉细弱。此患者属于“辅助治疗期”，以益气养血、健脾和胃、滋肾养肝为主。处方：当归10 g，浙贝母10 g，苦参10 g，黄芪10 g，防风10 g，麦夫炒白术10 g，红景天15 g，黄精10 g，三七粉3 g（冲服），仙鹤草30 g，龙葵30 g，薏苡仁30 g，白花蛇舌草30 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g。14剂，2剂/d，水煎温服。

2诊：2017年5月19日，服14剂中药后，夜寐渐安，第2次化疗（紫杉醇+奈达铂）后第3天，乏力较前稍缓，口干时作，饮食可，二便调畅，舌苔薄黄，脉细。患者日前复查血常规提示：白细胞、红细胞偏低；肿瘤指标正常。患者化疗后骨髓抑制作用明显，白细胞、红细胞指数下降，乏力仍作，治法同前，加强益气养血。予首诊方加连翘10 g，石韦30 g，大枣10枚，生地黄10 g。14剂，2剂/d，水煎温服。
3诊：2017年6月4日，服14剂中药后，患者无特殊不适，无恶心呕吐，舌红苔薄，脉细。拟行第3次化疗。予2诊方加桑椹子10 g。14剂，2剂/d，水煎温服。
患者坚持服用中药1年，根据不同兼症加减，目前已行化疗11次，化疗期间虽有乏力、恶心呕吐、血细胞降低等副反应，但以中药配合治疗，不良反应减轻，化疗耐受可。
按语：该患者处于辅助治疗期，此期治疗旨在增效减毒、抗癌除积，故徐力选用当归、白术、红景天、黄精等药扶固正气；再根据“六辨”辨病位、辨兼夹症状：患者寐差，则选用合欢皮、首乌藤改善睡眠。服药后患者乏力减轻，睡眠质量改善，但化疗后白细胞、红细胞降低，故予石韦大枣汤以益气养血，提高免疫力。案例2
患者，女，37岁，2017年9月15日初诊。主诉：宫颈癌术后1年余。患者2016年9月外院确诊为“宫颈癌”，2016年9月行“全子宫切除术+腹腔淋巴结清扫术”，术后病理：鳞癌。术后已行“紫杉醇+顺铂”3个周期化疗，放射治疗25次，现患者为求中医药治疗至门诊就诊，查血常规、肿瘤指标未见明显异常。刻下：患者神清，精神可，形体偏瘦，乏力偶作，右肩部麻木疼痛，纳差，寐欠安，二便尚调；舌红苔薄白，脉弦细。此期属“维持治疗期”，治当扶正固本，解毒化瘀散结。处方：当归10 g，浙贝母10 g，苦参10 g，龙葵30 g，红景天15 g，黄芪30 g，薏苡仁30 g，山药30 g，三七粉3 g（冲服），白花蛇舌草30 g，石见穿15 g，猫爪草15 g，菝葜15 g，法半夏12 g，陈皮6 g，炒谷麦芽各15 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g，片姜黄9 g，桂枝6 g。14剂，2剂/d，水煎温服。
2诊：2017年9月30日，服14剂中药后，患者诉服药后纳食渐香，夜寐较前安稳，无特殊不适，无恶心呕吐，舌红苔薄白，脉弦细。予原方改白花蛇舌草45 g。14剂，2剂/d，水煎温服。
3诊：2017年10月18日，服14剂中药后，患者诉纳寐尚可，右肩麻木疼痛仍时作，疼痛度较前缓解，予原方加葛根10 g，地龙10 g。14剂，2剂/d，水煎温服。
患者坚持服用中药近1年，期间多次复查血常规、肿瘤指标、腹部B超，腹部CT提示病情较2017年8月末次化疗后未进展，且患者纳寐渐佳，生活质量得以明显改善。
按语：该患者处于维持治疗期，此期治疗重点为运用中药抗复发转移，以黄芪、当归、薏苡仁、山药稳定正气基础上，以龙葵、白花蛇舌草、石见穿、菝葜、猫爪草祛邪抗癌，配伍片姜黄、桂枝缓解患者上肢疼痛，首乌藤、合欢皮养心安神。缓解兼症进而固护正气，逐步加强抗癌力度。案例3
患者，女，65岁，2017年6月12日初诊。主诉：宫颈癌术后4个月。2017年2月患者因“阴道流血伴小腹疼痛近1个月余”至当地医院就诊，考虑“宫颈癌可能”，2017年2月行宫颈癌根治术，术后病理：宫颈鳞癌，广泛盆腔淋巴结转移转移，术后患者行“紫杉醇脂质体120 mg d1，90 mg d8，卡铂500 mg d2”化疗，过程中患者出现重度骨髓抑制，予升白细胞、升血小板等对症治疗后，血小板持续下降，后予输注单采血小板、血浆，出院后1个月复查血小板指数偏低（具体数值不详），当地医院考虑患者高龄，KPS评分50分，既往基础疾病较多，不宜行放化疗。家属现为求中医药保守治疗至门诊就诊，刻下：患者神清，精神萎靡，轮椅推入诊室，乏力，面色萎黄，形体消瘦，无阴道流血，无明显腹痛腹胀，腰痛时作，忧思不欲饮食，食后自觉恶心欲呕，寐欠佳；舌质淡红舌苔白，边有齿痕，脉细弦。此患者处于“姑息治疗期”。治当健脾和胃，疏肝解郁，扶正祛邪。处方：黄芪20 g，党参10 g，女贞子10 g，茯苓10 g，茯神10 g，麦夫炒白术15 g，甘草6 g，炒薏苡仁30 g，山药15 g，砂仁3 g，熟地黄10 g，川芎10 g，炒白芍15 g，当归20 g，桔梗10 g，合欢皮30 g，远志6 g，木香6 g，柴胡6 g，六神曲10 g，焦山楂10 g，法半夏12 g，陈皮6 g，代代花5 g，白花蛇舌草15 g。14剂，2剂/d，水煎温服。
2诊：2017年7月4日，服14剂中药后，患者气色较前好转，乏力时作，较前稍缓，纳食欠佳，进食量少，食后恶心欲呕不显，夜寐渐安，睡后易醒。予原方加仙鹤草30 g。14剂，2剂/d，水煎温服。
3诊：2017年7月26日，服14剂中药后，患者神疲乏力较前改善，面色较前好转，纳少，寐安。予原方改白花蛇舌草30 g，加龙葵10 g，白英10 g，猫爪草15 g。14剂，2剂/d，水煎温服。
2017年10月27日，患者9诊，已服中药近150剂，期间根据患者机体状况，调整扶正祛邪力度，根据兼症对症处理，一般情况可。后患者继续于门诊行中药治疗。
按语：该患者处于姑息治疗期，此期治疗当根据患者情况调整气血阴阳，旨在改善生活质量，就诊时患者一般情况差，忧思过度，此时不宜过度使用抗癌药物，当以扶正为主，健脾和胃促进饮食，疏肝解郁开导情志，故方选八珍汤联合参苓白术散加减，待患者正气稳固后，逐步添加抗癌药物，从而延长生存周期，徐力认为中医治疗切不可只知遣方用药，肿瘤病程久，患者甚为痛苦，治病亦治心，开导情志对加强患者信心，提高生活质量也很重要。徐力结合患者具体情况以“三段六辨”贯穿始终，改善患者生活质量，减轻放化疗的副反应，延长存活周期，控制了患者病情的进展。五经验总结
徐力治疗宫颈癌，明确以“三段”区分扶正和祛邪之主次，以“六辨”实施精准治疗。辅助治疗期，运用中药减轻放化疗副反应，改善生活质量；维持治疗期，运用中药调和人体气血阴阳，扶正祛邪双管齐下，巩固疗效，抑制癌毒，重在抗复发转移；姑息治疗期，运用中药减轻患者痛苦，延长生存周期，改善生活质量。在此基础之上，辨癌症病位、病理类型、指标水平、病机特点、证候虚实、兼夹症状，根据不同情况，调整方药，以变制衡，更精准有效地治疗宫颈癌。

参考文献
[1] 乔友林，赵宇倩.宫颈癌的流行病学现状和预防[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2015，11(2)：1-6.
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[6] 徐力.论中医干预癌症转移前环境[J].中国中医药信息杂志，2007，14(10)：3-4.
[7] 鹿竞文，徐力.徐力中医姑息治疗肿瘤经验介绍[J].中国中医药信息杂志，2012，19(1)：89-90.
[8] 南宝，徐力.徐力教授三段疗法在癌症治疗中的具体应用[J].浙江中医药大学学报，2017，41(6)：490-493.

（收稿日期：2018-05-21 编辑：罗英姣）

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引用本文献标准格式：
张维维，徐力.徐力治疗宫颈癌经验拾萃[J]. , 2019,25(14):33-35.作者：张维维，徐力改编自：徐力治疗宫颈癌经验拾萃文字编辑：罗英姣

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