【医案医话】张立山治疗小儿不明原因反复发热验案1则
病因明确的发热在西医治疗中均有有效应对方式，而对于不明原因发热，只能对症治疗，效果欠佳。中医治疗外感发热疾患尤其是不明原因发热有独到优势，本文报告了1例小儿不明原因发热中医治验经过，通过对病因病机的探讨，对所选方剂的解析，以阐明中医辨证论治在此类疾病中的独特优势和作用。一病案简介
患儿，女，1岁，山东青岛人，2016年3月17日因反复发热40 d就诊。患儿自2016年2月4日起无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴腹泻，3次/d，黄绿色糊状便，于青岛市立医院查血常规示：WBC 5.06109/L，NE 53.5%，LY 27.1%，Hb 101 g/L，无咳嗽、呕吐，无畏寒、寒战，无皮疹，考虑胃肠型感冒，予施保利口服液、退热药，体温降至正常。2月6日复热，体温38.5~39.5℃，腹泻加重，伴呕吐，于青岛城阳人民医院查大便常规示：轮状病毒阳性，考虑轮状病毒性肠炎，予炎琥宁抗病毒、头孢美唑钠抗感染、对症补液等治疗，输液过程中出现全身皮肤散在红色丘疹，高出皮面，压之褪色，急停药后转至山东大学齐鲁医院青岛分院治疗，仍发热，体温最高40℃，腹泻好转，1次/d，质稀，口唇干燥，咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，复查血常规：WBC 14.43109/L，NE 60.6%，LY 28.2%，Hb 112 g/L，CRP 26.1 mg/L。腹部超声见肠系膜淋巴结肿大，诊为发热原因待查，急性上呼吸道感染？轮状病毒感染？轻度贫血。给予阿糖腺苷、头孢美唑钠等抗病毒、抗感染治疗，发热不退，皮疹不消，瘙痒，于2月10日转至青岛妇女儿童医院治疗。复查血常规：WBC 15.60109/L，NE 68.9%，LY 23.7%，Hb 112 g/L，CRP 74.6 mg/L，PLT 210109/L；血沉：48 mm/h，EBV抗体谱未见异常；呼吸道病原9项：肺炎支原体IgM阳性，副流感病毒IgM阳性；肺部CT示：支气管肺炎，双肺上叶、左肺舌叶及下叶散见条片状密度增高影；腹部立位片：中腹部肠管内多个小液平影。考虑为脓毒症，川畸病？支原体肺炎，贫血。在院期间WBC 15.60~23.90109/L，CRP 13.02~192 mg/L，Hb最低83 g/L，予甲泼尼龙2 mg/(kgd)（按期减停）抗炎，丙种球蛋白2 g/kg调节免疫，阿司匹林5 mg/kg抗血小板聚集，头孢噻肟、利奈唑胺、美罗培南、阿奇霉素抗感染。输液过程中皮疹加重，仍每日发热1~2次，最高39.1℃，腹泻再次加重，水样便，味酸臭，7~10次/d，于2月24日再转至首都医科大学附属北京儿童医院治疗。查体见面部红疹较多，咽充血，双扁桃体Ⅰ度肿大，颈部触及花生大小淋巴结，双肺呼吸音粗，复查大便常规示：轮状病毒阴性，脂肪球阳性；麻疹抗体阴性，诊为发热皮疹待查，结缔组织病？败血症？血液系统恶性病？迁延性腹泻，中度贫血。予夫西地酸、西替利嗪抗过敏，蒙脱石散、常乐康对症止泻，皮疹、腹泻好转，仍每日发热2~3次，3月3日出现咳嗽，有痰难咯，复查肺CT提示两肺散在实质病变，加用雾化吸痰，3月5日出现全身红色丘疹，停夫西地酸，更换抗生素为克林霉素，3月13日、16日再发全身皮疹，仍发热，体温37.8~39.8℃，家属要求出院，3月17日前来就诊。患儿来诊时仍发热，最高39.5℃，无畏寒、寒战，前胸、后背、面部红色皮疹，高于皮面，瘙痒，咳嗽，流清涕，恶心，纳食尚可，大便糊状，2~3次/d，小便可，舌淡红，舌苔因患儿哭闹未查，脉细。诊为外感气虚发热，治宜益气解毒、托表外达。处方：太子参10 g，茯苓10 g，桔梗6 g，炒枳壳6 g，荆芥6 g，防风6 g，炙甘草5 g，羌活、独活各5 g，柴胡12 g，黄芩6 g，前胡6 g，姜半夏6 g，生石膏20 g，蝉蜕3 g。颗粒剂，5剂，1剂/d，2次/d。
2诊：2016年3月21日。服药第2剂热退，服药当天体温37.8 ℃~38.4 ℃，未再上升，第2天最高体温36.8 ℃，后一直未发热，既往外阴部破溃1周余，小便黄，大便正常，昨晚时惊醒、矢气频，咳减，流涕减少，唯足部仍有皮疹，余处疹退，纳佳，夜间汗多，舌淡红苔薄，脉细。症均减，仍从前法，前方去独活，加淡竹叶6 g，焦神曲10 g以清热除烦，利尿消导。颗粒剂，5剂，1剂/d，2次/d。
2诊5 d后电话告知热未再起，皮疹已完全消退，咳嗽、流涕均无，大便好转，1次/d，遂照2诊药方带药4剂回家。不想途中因受风再次发热，体温38.5 ℃，未见皮疹。因路途遥远，只得暂嘱仍服所带之药，调摄饮食起居，密切观察。2剂后热退，无咳嗽流涕，大便糊状，嘱将息起居，未再开方服药。2016年3月30日又因接触其他感冒患者而发热复起，最高39.1 ℃，自服清开灵、板蓝根无效，昼夜均盗汗，汗出较多，不恶风冷，无咳嗽流涕、恶心呕吐，前胸、后背又散见红色丘疹（较前发作时少），瘙痒，夜间惊醒啼哭，纳可，喜揉眼、眨眼，大便稀。照片见舌淡红苔薄白。考虑正虚复感外邪，仍以益气解表透热、托毒外出法，处方：太子参10 g，茯苓10 g，桔梗6 g，炒枳壳6 g，荆芥6 g，防风6 g，炙甘草6 g，羌活8 g，柴胡12 g，黄芩6 g，薄荷6 g，生石膏20 g，蝉蜕3 g，升麻4 g，淡竹叶4 g。4剂，1剂/d，2次/d。于当地医院抓药服用。服药后告知服完第1剂体温即降至37.1 ℃，后未再发热，余症均减，4剂后诸症均平。再嘱调摄生活起居，电话随访1个月未复发，至2016年8月未再有高热皮疹情况。
二按 语
小儿患者，高热、皮疹、腹泻，反复发作1个月余，一直诊断不清，西医缺乏有效手段，采用各种抗感染、抗炎、调节免疫等处理方式均不能有效缓解症状，唯有用退热药对症处理，患儿症状一直未解，日渐虚弱，前来就诊时症状与初起时并无明显改变，治疗基本无效。而对于发热，中医治疗独有优势。本患儿发热汗出，无明显恶风恶寒，故知非太阳伤寒中风表证，亦无舌绛、咽肿、发斑、抽搐等温热之象，热势一日二三度发，兼有下利，舌淡苔白脉细，断为气虚外感，叠用西药又伤中焦，故下利不止，而皮肤起疹，每于高热时显现，热退稍消，证明正气尚存，邪气尚有外出之机，但不足以一鼓而出，故处以人参败毒散加减为治，益气解表，升阳止泻，正合喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法度。
人参败毒散载于宋代《太平惠民和剂局方》，存世后又更载于《活人书》《圣济总录》等多部方书，为气虚外感之常用方剂，至《摄生众妙方》时去人参加荆、防二味则又成另一范式。方中以人参坐镇中州，为督帅之师，《医门法律痢疾门》谓人参“少助元气以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而去”[1]，以独活、羌活、柴胡、前胡升阳宣达、鼓动正气，更以枳壳宣中焦之气，茯苓渗下焦之湿，桔梗开提治利，加黄芩佐柴胡清表里间邪，半夏止呕，石膏解热，蝉蜕发疹，故效自迅捷，后之加减，皆不脱此范畴。考“逆流挽舟”之法，实是喻氏论治痢疾之法，《医门法律痢疾门》曰：“失于表者，外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可治，危证可安[2]。”是指表证内陷之痢疾，可益气升达，以外治内。本法实则由来已久，张仲景《伤寒论》中第32条即提到“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”[3]，此即发表升阳之先端，其证由外感风寒，闭郁肺卫，津气不能正常输于皮毛，而从三焦内返肠胃，则成下利。其后易水学派刘完素、张从正等亦从内经“春伤与风，夏生飧泄”立论，认为此种泄泻“以风为根，风当以汗去”，提出开玄府以治泄泻[3]。至喻嘉言则已蔚然成法，“久痢阳气下陷……今以逆挽之法，卫外之阳领邪气同还于表，而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈也”[1]。今此病虽非痢疾，但发热、皮疹、下利之机理实乃一也，所以才能应手取效，使多日难解之疾患豁然得除。由此可见，中医临床治疗不明原因发热确有优势，我们临证需明辨其理，探究其机，方能取得良好的临床疗效。
参考文献
[1] 喻昌.医门法律[M].上海：上海卫生出版社，1957：245，240.
[2] 张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005：35.
[3] 张从正.儒门事亲[M].上海：上海卫生出版社，1957.
（收稿日期：2017-02-25 编辑：罗英姣）
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引用本文献标准格式：
郭威, 张立山. 张立山治疗小儿不明原因反复发热验案1则[J]. , 2018(6):94-95.
作者：郭威, 张立山
改编自：张立山治疗小儿不明原因反复发热验案1则
文字编辑：罗英姣
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