金元四大家论消渴之治疗理论框架

文/张世超，石 岩，杨宇峰‖来源：
【基金项目】国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（2013CB532004），项目名称：“中医理论体系框架结构研究”课题4“中医临床各科诊疗理论框架结构研究”。

导 读：根据金元四大家的医书资料，分别对刘完素、张子和、朱丹溪、李东垣认识消渴病的思想进行了总结。金元时期是中医学蓬勃发展的一个重要时期，很多医家提出了前所未有的理论，在消渴病的认识上承前启后，初步形成了治疗消渴病理论的框架，为中医学发展注入无限生机。

祖国医学源远流长，历史上各个时期都出现过具有代表性的医家，在对消渴病的理解上也可谓十步芳草。金元时期，中医学百家争鸣，各大医家中最具有代表性的几位是被后世人誉为“金元四大家”的刘完素、张子和、朱丹溪、李东垣，他们分别被视为寒凉派、攻下派、滋阴派、补土派之代表，对金元以前的医学理论提出了诸多新见解，为消渴病诊治的发展注入了无限生机与活力。在治疗方面，金元四大家根据各自对本病的理解，在前人基础上开创了诸多消渴病的新治法。

1 补肾水，泻心火，除胃热
依据消渴“阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚”[1]的发病机理，刘完素在《三消论》中总结消渴病的治则治法为“其为治者，泻实补虚，以平为期而已矣。故治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”[1]刘氏以泻实补虚为纲，通过补肾阴、泻心火、除胃肠之燥热而滋养阴津的治法治疗消渴。其书中也特别记载：“神白散治真阴素被损虚”“猪肚丸治消渴、消中”“葛根丸治消渴、消肾”“胡粉散治大渴”“三黄丸主治男子妇人五劳七伤”“人参白术散治胃膈瘅热，烦满，不欲食”“人参散治一切邪热变化，真阴损虚”[1]，刘完素针对不同证型之消渴进行辨证论治：用神白散治疗阴液虚损之证，猪肚丸治疗饥渴为主之证，葛根丸治疗渴而多尿之证，胡粉散治疗烦渴难耐，三黄丸治疗男女虚劳所致消渴，人参白术散治疗胃膈烦热满闷之证，人参散则可治疗任意病邪引起热证而致的真阴虚损。上述方剂虽所治之证迥异，但其根本治法均为除热滋阴。在用药方面，刘氏多使用滑石、黄连、大黄、黄芩等辛凉之品，再配以麦冬、葛根、瓜蒌等生津润燥之药，以寒凉性中药居多，再辨证加减药物，以达到泻火保阴的治疗目的。《素问宣明论方》中黄芪汤、麦门冬饮子、绛雪散及大黄甘草饮子等方剂的使用也遵从了泻火保阴的治则，通肠腑燥热，散津液于周身，应用于不同证型之消渴，体现出刘氏之“寒凉派”用药特点。
2 调下并用，调适生活
虽然在消渴的认识上张从正以火而论，但张氏在治疗消渴病方面并不是一味使用清热泻火之法，正如《儒门事亲三消之说当从火断二十七》中所说：“消渴一证，调之而不下，则小润小濡，固不能杀炎上之势；下之而不调，亦旋饮旋消，终不能沃膈膜之干；下之调之，而不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣！”[2]张子和已经认识到消渴的治疗不但需要润燥与泻火二法同用，而且从发病诱因方面提出，在消渴病的治疗过程中，健康的生活方式的重要性。他认为润燥与泻火并用的同时，需要节制饮食，调畅情志，通过生活习惯与心态的调整来配合药物对消渴的治疗。他认为如果对消渴病人只润而无泻，则不能清退炎上之火；如果只泻而不润，则不能最终滋润上焦之干燥；遵循润燥与泻火的同时更要注意个人生活习惯，饮食有节，情志畅达。只有做到以上3点才可以治愈消渴，故总结张氏对消渴病治疗原则为调下并用，护治结合[3]。在方药方面，张从正比较推崇刘完素之神芎丸，用药主要包括牵牛、滑石、大黄、黄芩、川芎、黄连、薄荷等，达到泻火保阴，宣通郁结的目的。可以看出，张氏在前人治疗消渴的基础上又做出了进一步的发展，认识到人们自身情志因素对疾病的作用之大，为后世对疾患的防治打下了坚实的基础。
3 养肺阴，降相火，生津血
朱丹溪在消渴病因病机方面的见解主要为津血亏虚、相火妄动，根据此发病机理，其在著作《丹溪心法卷三消渴四十六》一节中提到消渴病之治法：“消渴，养肺、降火、生血为主，分上中下治。”[4]朱丹溪将消渴之治法归纳总结为养肺阴，降相火，生津血，以此三点为主，并明确指出消渴要“分上中下”证来治疗，即消渴病所表现出的上中下之消证。在方药方面，丹溪分别以“鬲膜之消”“肠胃之消”“肾消”辨证论治，《丹溪手镜卷之下消渴七》云：“因津血不足而然也，盖火甚于上为鬲膜之消，病则舌上赤裂，大渴引饮，以白虎加人参主之。火甚于中，为肠胃之消，病善饮者，自瘦自汗，大便硬，小便数，以调胃承气、三黄汤等治之。火甚于下，为肾消，病则烦躁，小便淋浊如膏油之状，以六味地黄丸治之。”[5]对应：火炎于胸中导致的大渴欲饮之鬲消、火甚于腹中所致的多饮多尿多汗而消瘦之中消、火趋于下而致的烦躁尿浊之肾消，分别施以白虎加人参汤、调胃承气汤与三黄汤、六味地黄丸，并且都遵循了其养阴清火生血的消渴治则。丹溪在《丹溪心法卷三消渴四十六》中也提到消渴的禁忌用药：“三消皆禁用半夏”[4]，并阐述了消渴的特效药：“天花粉，消渴神药也。”[4]在半夏与天花粉方面的见解说明朱丹溪对消渴病治疗方面的认识已经非常之深刻了。
4 补脾升阳，清热滋阴降火，补血活血
《兰室秘藏卷上消渴门》共记载了7首治疗消渴的方剂，李东垣分别用于治疗消渴病有以下症状者：“口干，舌干，小便数，舌上赤脉”“消渴，大便闭涩干燥结硬，兼喜温饮”“消中，能食而瘦，口舌干，自汗，大便结燥，小便频数”“前消渴证才愈止，有口干，腹不能努”“渴病久愈，又添舌白滑微肿，咽喉咽津觉痛，嗌肿，时时有渴，喜冷冻饮料，口中白沫如胶”“消渴，饮水极甚，善食而瘦，自汗，大便结燥，小便频数”“消渴，上下齿皆麻，舌根强硬肿痛，食不能下，时有腹胀”[6]。不难看出，其主要对上消及中消进行辨证治疗。7首方剂的用药主要包括了炙甘草、人参、柴胡、升麻、石膏、当归、红花、桃仁等，其中炙甘草、人参益元气，补脾气，柴胡、升麻配伍升阳举陷，石膏、黄芩、知母、生地黄及熟地黄诸药合用，清热降火，生津滋阴，而当归、红花、桃仁合用又可以补血活血。李东垣以脾土为本论治，通过补脾气、升脾阳配以清热生津之法来沉降上扰之相火，正与《脾胃论卷上脾胃胜衰论》中“泻阴火，以诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分”[7]的理论相吻合，阳气升元气盛，阴火自安其位；补血活血之法仍由本篇“脾胃不足，皆为血病”[7]的理论而来，可见李氏对消渴病的治疗可谓独树一帜。
综上所述，金元四大家对消渴病治疗的见解可分别归纳为补肾水，泻心火，除胃热；调下并用，调适生活；养肺阴，降相火，生津血；补脾升阳，清热滋阴降火，补血活血。虽然4人针对本病的治法治则存在区别，但总体以滋阴清热为根本，其宗旨是一致的。在中医学的历史上，突破极大，为消渴病的诊疗起到了承前启后的作用。
参考文献
[1]宋乃光.刘完素医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：273-279.
[2] 张从正.儒门事亲[M].北京：中国医药科技出版社，2011：76-79.
[3] 白霞.张从正论治消渴病特色[J].国医论坛，1999，14（3）：43.
[4] 浙江省中医药研究院王文献研究室.丹溪医集[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999：228-229.
[5] 田思胜.朱丹溪医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：308.
[6] 李东垣.兰室秘藏[M].北京：中国医药科技出版社，2011：20-23.
[7] 李东垣.脾胃论[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：4，11.

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