放射性肺损伤中医治疗思路探讨

随着放射治疗在临床上的广泛应用，放射性肺损伤的发生率逐年上升，其不仅严重影响患者的日常生活和后期治疗以及康复，甚至可造成死亡。祖国医学在肿瘤减毒增效领域取得了较好的疗效。
放射治疗（radiation therapy）作为胸部肿瘤常用治疗手段，在临床上的应用极为广泛，是肺癌、乳腺癌、食管癌的常规治疗手段之一。肺作为对射线中度敏感的器官，常因在治疗过程中受到超过阈值的照射剂量而受到损伤。因此，放射性肺损伤（radiation-induced lung injury）是胸部肿瘤放射治疗后较为常见的一个并发症。
放射性肺损伤是指罹患胸部恶性肿瘤患者在接受放射治疗后肺组织发生肺充血、肺泡纤维蛋白渗出增多或透明膜形成，最后形成肺间质纤维化，以干咳少痰、胸闷胸痛、低热、白细胞正常且抗炎治疗无效为主要临床表现，临床上多表现为放射性肺炎，放射性肺纤维化是该病进展的终末期。在接受胸部放射治疗的肿瘤患者中，出现放射性肺损伤的比例为5%~20%[1-3]。放射性肺损伤的出现给肿瘤患者的治疗和生活都带来了极大的不便，由于射线对于肿瘤组织和正常组织不具备甄别作用，临床上对患者接受的照射剂量通常会有所限制，这不仅会导致肿瘤局部的控制率下降，还会导致治疗中断，影响患者后期治疗及康复，更严重的会导致相关性的死亡。研究[4]显示，放射性肺损伤根据产生时间以及细胞形态学改变，可分为3个时期：（1）急性炎症期：在接受照射后1~7 d内出现，表现为肺泡水肿、毛细血管通透性改变；（2）增生期：照射后14~28 d出现，表现为肺泡间隙增宽，大量炎性细胞浸润以及纤维素样物质的渗出；（3）纤维化期：照射后56 d开始出现，大量成纤维细胞形成纤维病灶，大部分肺泡塌陷、不张，功能缺失。由于发生机制尚未明确，目前西医尚无明确有效的治疗准则，其常用治疗手段多为经验性治疗，以扩张支气管，祛痰止咳配合激素疗法，由于治疗手段比较单一，临床效果不甚理想。
从放射性肺损伤的临床表现来看，其属于中医学的“肺痿”“肺痹”“喘证”等范畴。《金匮要略》有云：“痿者萎也，如草木之枯萎而不荣，为津灼而肺焦也”，说明发病的根本原因是津液受灼而致肺叶失养。放射线属“热邪火毒”，肺本为娇脏，极易受到外邪侵袭，火毒热邪侵袭肺脏，肺津受灼，而肺又为储痰之器，痰热相搏，瘀阻肺络，肺气输布失畅，肺气上逆发而为咳，痰热阻于肺络，则发之为胸闷胸痛，瘀阻日久，则见发热，气机运行受阻，则血行无力，瘀血内阻又会进一步加重发热之象，故有临床医家认为放射性肺损伤的发生与热毒、阴伤、气虚、血瘀有着密切的联系[5]。诸医家对治疗放射性肺损伤都有着自己的心得，其治法多以清热解毒，益气养阴，活血化瘀为主，采用一法或多法结合治疗，在临床上也取得了不错的疗效，但由于其研究相对独立，且所选用的疗效判定标准不统一，无法形成一个治疗放射性肺损伤的统一通用的诊疗标准，从而无法将中医治疗在该类疾病临床诊疗中进行推广与应用。
笔者师从广安门医院肿瘤科侯炜主任医师，导师从事放射性损伤的研究多年，在跟师过程中，通过对导师治疗经验的学习，根据放射性肺损伤疾病进展特点，结合广大临床医家研究成果，将放射性肺损伤中医治法治则总结如下。
清热解毒法
清热解毒法适用于放射性肺损伤初期，在进行放射治疗的初期，放射线在杀伤肿瘤细胞的同时，也会损伤正常肺组织，而放射线本属于热邪之毒，侵袭肺脏，极易耗伤肺阴，肺阴受损，肺失濡养，肺之功能失司，津液输布失调，气机运行受阻，则可见咳嗽气短，津液输布失常，阻于肺脏，则可见胸闷胸痛，瘀阻日久，则可见发热，舌红，脉数。此时，热毒之邪侵袭机体时日较短，症状多以实证见，施以清热解毒之法，祛热毒之邪，以护肺阴，肺阴得护，则肺之机能正常，咳嗽气短自除。故而在治疗这类早期患者，以清热解毒作为治疗思路临证加减，往往能取得了不错的效果。
张新等[6]以小陷胸汤、千金苇茎汤为主方进行加减（具体用药：芦根、薏苡仁、白花蛇舌草、金银花、连翘、瓜蒌、葶苈子、百合、黄连、半夏、桔梗、桃仁、炒蜂房），治疗放疗末期及结束后的患者取得了较好疗效。孙宏新等[7]以加减千金苇茎汤[具体用药：苇茎30 g,冬瓜仁30 g,生薏苡仁30 g,桃仁10 g。热甚者加石膏30 g,黄芩12 g;胸痛者加延胡索12 g,田七末(冲)3 g;气短脉虚加党参30 g或西洋参6 g]治疗放射性肺损伤患者36例，其中显效10例，有效14例，无效12例，总有效率为66.7%，高于西药组（44.7%）。倪艳秋、刘鲁明等[8-9]以麻杏石甘汤为基本方，临证加减，治疗放射性肺损伤，总有效率为90.2%。蔡红兵等[10]以白虎汤加味（石膏20 g，知母12 g，杏仁12 g，瓜蒌12 g，鱼腥草15 g，黄芩12 g，金银花15 g，浙贝母18 g，甘草6 g）治疗痰热壅盛型，患者取得了较好疗效。
益气养阴化痰法
益气养阴化痰法适用于投之以清热解毒药物无效，肺阴受损较盛的患者。随着治疗时间的推进，放射线所致的热毒之邪对肺的损伤日渐加重，肺本为娇脏，受热毒之邪长期侵袭，肺阴受其煎灼，营阴不足，燥邪内生，肺失濡养，日久则耗伤肺气，气阴两虚，丹溪先生曾云：“阴虚则生火，肺金耗败，而津液、气血皆化为痰矣。痰者碍清气升降，滞气而不行，遂成诸咳嗽之证。”临床多见以干咳，痰黏难咯，喘息急促，口干咽干，舌红少津。此时投以益气养阴之法，在濡养肺阴的同时，补益肺气，养阴以制内火，补气以化痰，痰火皆去则肺阴自生。此阶段，以益气养阴化痰为治疗思路，内祛痰火，外补肺气，兼化痰浊。
吴金平[11]在使用糖皮质激素的基础上应用清燥救肺汤方[桑叶(经霜)、生石膏各10 g,人参4 g,胡麻仁、阿胶各5 g,麦冬、杏仁各6 g,枇杷叶5 g,甘草4 g。热毒盛加金银花、黄芩各6 g;日久入络加地龙8 g]治疗例放射性肺炎患者，并与服用复方甘草片、咳必清的患者进行对比，结果，治疗组：治愈3例，好转28例，未愈1例，总有效率为96.7%；对照组：治愈1例，好转17例，未愈3例，总有效率85%，两组间有效率差异有统计学意义（P<0.05）。陈新军[12]应用由金银花、黄芩、沙参、大麦冬、天花粉、生地黄、杏仁、五味子等组成清火润肺方治疗急性放射性肺炎,对照组采用激素配合抗生素治疗，结果显示：治疗组显效6例，有效10例，无效2例，总有效率为88.89%；对照组显效3例，有效6例，无效8例，总有效率为52.94%，两组间有效率差异有统计学意义（P<0.05）。王钰等[13]用百合固金汤加减治疗放射性肺炎患者23例，总有效率为78.0%。蒋伯刚[14]应用二冬二参汤治疗放射性肺炎患者，临床疗效显著。
活血化瘀法
疾病发展终末阶段，射线热毒侵袭，煎灼肺阴，致肺津严重受损，正所谓“津液被火灼竭，则血行愈滞”“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。肺气宣降本已失调，然子病及母，脾之健运失常，痰液输布失司，阻滞于肺，更致气机运行失畅，血为气之母，气为血之帅，正常血行因而受到干扰，瘀阻于内，与痰湿交而成疾，气血津液输布失常，无法荣养，致肺失清润，加之久病日虚，所以临床上常见于喘憋气促、舌唇紫暗、舌胖大脉滑。此时痰气交杂，与血相结，瘀阻于肺中，此时，应投以活血化瘀之法，辅以行气之药，化瘀血以消积聚，行肺气以畅血行，相辅相成。
李晶等[15]通过RCT试验，观察加味血府逐瘀汤治疗放射性肺损伤患者的疗效，结果显示，加味血府逐瘀汤治疗放射性肺炎具有较好的疗效，且对于放射性肺纤维化的形成具有较好的预防作用。张红等[16]将70例胸部恶性肿瘤合并放射性肺炎患者随机分为治疗组与对照组各35例，治疗组服用活血解毒养阴方（当归、桃仁、香附、杏仁、丹皮、沙参、太子参等），对照组予地塞米松静脉滴注及甲基强的松龙口服，结果显示：治疗组总有效率为88.57%，对照组总有效率为65.71%，且治疗组生活质量优于对照组。张霆[17]在治疗放射性肺炎时在活血化瘀的基础上配合解毒排毒之法，用蜈蚣、水蛭、穿山甲、紫草、土茯苓、虎杖等药，在临床上取得较好疗效。
郑荣辉[18]采用加味止嗽散（前胡，桔梗，生甘草，紫苑，百部，麦冬，玉竹，瓜萎，陈皮，款冬花）治疗放射性肺炎，咽痛咽干加玄参、沙参、僵蚕痰多偏黄，去紫苑加桑白皮、力贝、鱼腥草痰白量多,加白术、白芥子痰中带血丝，加仙鹤草、白及气虚不足,加黄芪、党参，大便干结,加光杏仁、火麻仁、生大黄。结果总有效率为96.2%；刘绪英[19]运用益气补肺汤（冬虫夏草，黄芪，茯苓，白术，陈皮，麦冬，木蝴蝶，西洋参，五味子，炙百合，沙参，甘草）治疗放射性肺炎患者，结果治愈4例，显效7例，有效6例，总有效率为85%；行利等[20]应用贝母瓜萎散（贝母、瓜萎、花粉、茯苓、桔梗、橘红、西洋参）加减，治疗放射性肺炎56例，结果痊愈41例,好转13例，总有效率为96.4%；王东芳等[21]应用三根二花汤（芦根，板蓝根，款冬花，山豆根，金银花，丝瓜络，橘络，生地黄，百部，败酱草，北沙参，丹参，白花蛇舌草，川芍药，生甘草）加减治疗放射性肺炎60例，肺热甚加红藤，虎杖，半枝莲，黄芩，瓜萎等热毒炽盛加赤芍、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药等，咽喉肿痛甚加羚羊角粉、牡丹皮、犀牛角等，血瘀重加薄荷、射干、牛蒡子等，口干咽燥加玄参、麦冬、天花粉、石解等，咳嗽重加川贝母、前胡、瓜萎、杏仁、把叶等，纳差加神曲、炒麦芽、鸡内金等气虚加西洋参、党参、白术、茯苓、淮山药等，血虚加当归、鸡血藤、阿胶等肝肾阴虚加女贞子、枸杞、墨旱莲、熟地黄等,治疗60例，结果痊愈43例,显效14例，有效3例，临床治愈率为71.6%,总有效率为100%；勾承鹄等[22]运用百合固金汤（百合，生地黄，熟地黄，麦冬，桔梗，当归，白芍，玄参，贝母，鱼腥草，黄芩，甘草）加味治疗放射性肺炎114例，痰中带血加鲜藕节，苔黄、大便结燥加瓜萎仁、大黄，结果痊愈49例,显效52例,总有效率为89%。

这些方法的使用不能仅仅局限于放射性肺损伤的发展分期，在临床上患者的表现兼证也是我们应该考虑的问题，故而其具体治疗方法的选择还应结合患者的临床表现，辨证论治。

随着科学技术的进步，目前，调强放疗和三维适型放疗已经开始运用于临床上，其最大程度提高了放疗的精确性，减少了对正常肺组织的损伤，从一定程度上减少了放射性肺损伤的发生。但是，一旦出现了放射性损伤的症状，由于其发病机制的不明确性，西医的治疗手段较为单一，临床效果不甚理想。中医在整体思路和辨证论治的指导下，通过对整体的调理以治疗局部病症，在临床上，清热解毒、益气养阴、活血化瘀应用较为广泛，也取得了较好疗效，随着研究的深入，对应放射性肺损伤疾病进展时期，合理的选取治法治则，能更好提高临床疗效。但是，中医治疗这类疾病无法形成一个系统的治疗思路，观察指标也过于单一，缺乏大样本的临床试验和动物实验，尽管在某些方面取得了较大的成果，但是始终无法推广应用于临床。因此，中医应该对放射性肺损伤进行更为系统和规范的研究,在证候学的基础上,以辨证论治为指导思想,结合基础实验研究和现代医学理论,进行系统的研究,为中医药对放射性肺损伤的防治奠定基础。

参考文献
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（收稿日期：2017-02-15 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：

王家伟，侯炜.放射性肺损伤中医治疗思路探讨[J].,2018,24(4)：33-35
作者：王家伟，侯炜
改编自：放射性肺损伤中医治疗思路探讨
文字编辑：蒋凯彪

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