范伏元团队从“湿热燥毒虚”论治新型冠状病毒肺炎的体会
新型冠状病毒肺炎（下文简称“新冠肺炎”）具有强传染性、高致病性，引起了全社会的广泛关注。高通量测序显示其病原体为一种新型冠状病毒，国际病毒分类委员会将这种病毒命名为SARS-CoV-2，世界卫生组织将这种新型冠状病毒所引发的疾病命名为COVID-19（coronavirus disease 2019）。范伏元团队从新冠肺炎发生之始，便积极投入到了抗击新冠肺炎的一线工作之中。范伏元驻守常德，金朝晖驻守郴州，王伟进驻长沙市定点医院长沙市第一医院，李妲进驻武汉江夏方舱医院，王莘智先驻守益阳市，后派驻湖北黄冈大别山诊疗中心，赵四林留守医院发热门诊和隔离病房。团队人员一直坚持使用中药或采取中西医结合治疗，救治了大量新冠肺炎患者。现总结团队人员在诊治新冠肺炎过程中的共识、体会。
中医病名
在传统中医学认识中，温病是一切温热性质外感热病的总称，包括具有强烈传染性和流行性的外感热病。《温病条辨》记载：“冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。”许慎在《说文解字》提出：“疫，民皆疾也。”《中国大百科全书中国传统医学》对瘟疫做了权威解释：“具有温热病性质的急性传染病”。也就是说，瘟疫是指温病中具有强烈传染性并能引起大流行的一类疾病，属温病范畴。
《温疫论》中说：“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”《诸病源候论》中说的“人感乖戾之气而生病。则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”由此可知，瘟疫的病因是疫疠之气，其特征是起病急、病势凶、传变快，并具有流行性、传染性。新冠肺炎流行病学研究显示，易感人群为人群普遍易感[1]。有研究推测新冠肺炎的基本传染数为3.58，传染性强于SARS[2]。这和《素问刺法论篇》所说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”及吴又可所说的“疫者感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病”有着相同的强烈传染性和流行性，新冠肺炎的中医病名为“疫病”。
中医病机认识
范伏元团队针对新冠肺炎患者予以辨证施治，一人一方，取得了较好的疗效。通过广泛地接诊新冠肺炎患者，团队认为其中医病机主要表现在“湿、热、燥、毒、虚”五个方面，或两两相兼，或数种相兼。具体论述如下。
湿
天津、广州、甘肃等地进行了新冠肺炎患者中医证候、中医疗效等方面的临床研究，研究发现新冠肺炎患者常伴有腹泻、便溏等消化道症状，且舌苔多为厚腻苔，与湿淫证相符合[3-5]。
湿邪致病的病程、发热、病势均有其特点。湿为阴邪，其性黏滞，侵犯人体后易于困遏清阳，阻滞气机。新冠肺炎患者初期热象并不显著，而以身热不扬、身重、头重如裹、脘痞腹胀为主要症状。湿邪黏腻，与热邪相搏，胶着难解，邪气侵入人体后如油入面，难于化解。另外，新冠肺炎患者部分西药的使用会损伤脾胃，导致脾失健运，湿邪内生。因此湿邪为病传变较慢，病程较长且瘥后易于复发。本次新冠肺炎部分患者起病缓，潜伏期长，中位潜伏期为4 d，最长者可以达到24 d[6]。部分患者不仅病程较长，且出现了临床治愈患者出院后核酸检测再次阳性的情况。
热
范伏元团队认为热邪深入与新冠肺炎病情进展有着密切的联系。疾病初期邪犯于表，卫气被郁，开阖失司，可见发热，微恶寒，此为邪袭肺卫之证。热邪侵犯肺经而致肺失于宣降，且热邪易于损伤津液，故可见干咳、口渴。若失治误治而致邪热入里，肺气壅滞则成邪热壅肺之证，可见身热、口渴引饮、胸闷气促等症。重症患者，火热炽盛，则可化为毒，晚期脓毒症、多器官功能衰竭便是因此而生。
燥
新冠肺炎部分患者以发热、恶寒、乏力、呼吸困难、喘息气促为主要表现，多伴有口干、咽干，咳嗽多为干咳，符合中医对于燥邪的认识[7]。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）中普通型“湿毒郁肺证”和危重型“内闭外脱证”患者舌苔表现分别为“苔黄腻或黄燥”和“苔厚腻或燥”，这两种舌象均提示存在津液耗伤或燥湿相兼的情况。
毒
尤在泾《金匮要略心典》云:“毒，邪气蕴结不解之谓。”由此可以看出邪气蕴结，若长时间无法化解则可酿生为毒。此毒并非局限于“疫毒”“湿毒”中的“毒”，而是各种病邪经过长时间积累，逐渐恶化而成的一种病理状态，是指邪气蓄积猛烈、酝酿顽恶所形成的对机体具有特殊、强烈损伤作用的致病物质。《景岳全书》所云“热盛者毒必盛，毒盛者势必疾速”便是指热盛可化为毒。燥邪在一定条件下也可化毒，津液生成不足或津液亡失，导致病理产物积聚蕴化，不能及时排出体外，进而对机体产生急剧、严重的损害，可谓之内生之燥毒。湿、热、燥等邪气不仅能够产生其本身的病理作用，其所化之毒在新冠肺炎的重症期也有着举足轻重的病理作用。
虚
临床研究表明，80%以上的新冠肺炎患者都为轻型和普通型，仅有少部分患者发展为重症[8]。《温疫论》云：“凡元气胜者毒易传化，元气薄者邪不易化……不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起。”说明元气亏虚者，邪气难于化解，缠绵日久则邪气沉伏，终致坏病。高龄患者脏腑机能皆有所衰退，一旦发生疾病则难以通过自身抵抗疾病的进展。有基础疾病的患者素有气虚、血瘀、痰阻等病理因素，一旦染病，与新冠肺炎之病机相互影响，则病情更易进展，且可诱发基础疾病急性加重。另一方面，湿、热、燥、毒等邪气均能损伤人体正气，耗伤津液，久而久之便可因实致虚。范伏元团队发现重症患者，尤其是重症监护室中有创机械通气的患者常呈现虚实错杂之象，其邪气亢胜而正气已虚，治疗难度较高。
新冠肺炎治疗策略01早期干预，防止转化
不论是中医还是西医都强调病毒感染性疾病的早期治疗，错过了疾病早期抗病毒的时间窗再使用抗病毒药物，对于整个疾病病程的获益相对较低。病毒性感染晚期的症状早已不单纯是病毒感染造成的，更为关键的是随之而来的细胞因子风暴。为了对抗病毒，机体的免疫系统过于亢进，大量释放炎症因子形成炎症因子风暴，炎症因子波及各个脏器而致多器官功能障碍。临床研究和尸检结果均显示，新冠病毒可致肺脏、心脏、肝脏、肾脏等多脏器损伤[9]。中医治疗新冠肺炎相对西药抗病毒有着显著的优势，因为中医的作用并不仅限于杀死病毒，更主要是对于机体机能的调节作用。除了少部分重症患者，大多数患者可通过中药和自身免疫力痊愈。早期中医干预一方面可以起到抑制病毒复制的作用，还能够提高机体免疫能力，防止病邪传变而致病情转为重症，降低患者的重症率和死亡率。02分期论治，祛邪不忘扶正
疾病初起，其病机主要为湿毒郁肺，燥伤肺阴，既有湿毒困表的表现，又有燥邪伤肺的特点。因此在临床治疗中既要燥湿解表，同时要注意顾护津液避免过燥伤阴，可选用羌活胜湿汤、达原饮、神术散，辅以润燥之品。
疾病中期，病机主要为疫毒陷肺，肺燥腑实。患者以高热、喘憋气促、便秘为主要表现，治以宣肺通腑、润燥解毒之法。肺燥伤阴是本期的特点，故在宣肺解毒基础上加用清肺润燥之品。燥热伤肺络，酌情加用活血通络之品。方药可考虑使用黄连温胆汤、麻杏石甘汤、升降散等。
危重症患者病机主要为疫毒壅肺，内闭外脱。疫毒进一步深入传变，内传心包，以高热、神昏、厥逆为主要表现，治以开闭固脱，解毒救逆。方药可考虑使用清宫汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮送服安宫牛黄丸、苏合香丸。
恢复期患者湿毒夹燥之疫毒未尽，肺脾气虚未复，气阴两伤。此刻用药，因疫毒虽退却未尽，若只益气养阴，则余邪不去；若仅用清热之品，易致气津难复。因此，需要清补并行之法，里外宣通，使疫毒不致羁留，真气缓缓内生。方药可考虑使用清暑益气汤、生脉散、竹叶石膏汤、沙参麦冬汤、益胃汤、左归饮加减。
典型病案
一湿燥相兼证
患者，女，50岁，初诊：2020年2月4日。地点：郴州市二医院。主诉：全身乏力、纳差半月。现病史：患者20 d前由武汉回郴州，半月前开始感疲乏无力，不思饮食，未予注意，于2020年1月22日出现发热，测体温最高38℃，后体温正常，仍有乏力、纳差，无恶心呕吐，活动后胸闷气促，偶有咳嗽。就诊于郴州市中心医院，查胸部CT：未见明显异常；血常规：WBC 4.3109/L，NEUT 2.88109/L；咽试子新冠病毒核酸检测：阳性，予洛匹那韦利托那韦片（商品名：克力芝）及输液治疗，症状减轻，因定点收治而转入郴州市二医院。症见：精神一般，全身乏力、纳差、活动后胸闷气促、偶有咳嗽、少痰，口咽干欲饮水。前日大便稀溏，今日大便欲而不解。舌红，苔白厚而干，脉象未查。诊断：疫病。证型：湿燥相兼证。继续抗病毒治疗。中医治法：养阴润燥，理气祛湿。处方：竹叶石膏汤合三仁汤加减。药物组成：淡竹叶10 g，石膏30 g，人参15 g，麦冬15 g，法半夏15 g，炙甘草15 g，天花粉15 g，苦杏仁15 g，豆蔻10 g，薏苡30 g，知母10 g，石斛15 g。4剂，1剂/d，水煎后早晚分服，继续配合洛匹那韦利托那韦片及输液治疗。
2诊：2020年2月7日。患者出现恶心、呕吐、头痛，仍纳差乏力、活动后胸闷气促，口干欲饮。解少量大便。月经来潮，量不多。舌红，苔白偏燥花剥，脉象未查。证型：湿燥化热，气阴两伤。治法：益气润燥，清热利湿。予竹叶石膏汤合麦门冬汤加减。处方：西洋参15 g，石膏15 g，法半夏10 g，薏苡仁15 g，黄连5 g，紫苏叶10 g，竹茹10 g，生姜5 g，石斛15 g，麦冬15 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，苦杏仁10 g，天花粉15 g，炙甘草5 g。4剂，1剂/d，水煎后早晚分服。
3诊：2020年2月12日。患者恶心、呕吐症状消失，现活动时轻微胸闷，余无特殊不适，无明显口干苦，食纳改善，睡眠可，大便调。舌红，少量裂纹，苔薄白，脉象未查。证型：湿燥郁久化热。治法：养阴润燥，清热利湿。予竹叶石膏汤合三仁汤加减。处方：石膏15 g，西洋参15 g，麦冬15 g，法半夏10 g，炙甘草15 g，天花粉15 g，苦杏仁15 g，薏苡仁15 g，石斛15 g，生地黄10 g，竹茹15 g，生姜5 g。4剂，1剂/d，水煎后早晚分服。
患者服药后诸症缓解，于2月13日复查新冠病毒核酸检测阴性，病情缓解于2月14日出院。
二热毒相兼证
患者，男，40岁，初诊：2020年1月26日。主诉：发热、乏力、畏寒3 d。地点：湖南中医药大学第一附属医院隔离留观区。现病史：患者2周前有同武汉大学回湘学生接触史，3 d前出现发热，伴有畏寒、乏力等不适，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，未予以重视，自行口服布洛芬混悬液体温可降至正常，但仍发热反复。为求系统诊治，入我院发热门诊就诊，查血常规+CRP：WBC 6.85109/L，NEUT 4.48109/L，NEUT% 65.5%，LYM 1.77109/L，RBC 5.281012/L，HGB 165 g/L，PLT 158109/L；CRP18.85 mg/L↑；心肌酶：CK 362 IU/L↑，CK-MB 15.5 IU/L，LDH 264 IU/L↑，Mb 124 g/L↑；电解质：NA 133.5 mmol/L↓，CL 94.1 mmol/L↓；凝血功能及D-二聚体：正常。呼吸道病毒七联检（流感病毒A、流感病毒B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒ⅠⅡⅢ）：阴性。咽试子新冠病毒核酸检测：阳性。胸部CT：双肺多发渗出性磨玻璃样病灶，结合病史，倾向于病毒性肺炎。现在症：发热，恶寒，稍咳嗽，自觉喉间有痰，痰少，行走后无气促，无肌肉酸痛、头晕、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛症状，大便2日未行。舌质红，苔黄腻，脉未诊。诊断：疫病。证型：热毒犯肺证。治法：清热解毒。采用阿比多尔口服及干扰素雾化抗病毒，中药处方：麻黄杏仁甘草石膏汤加减。药物组成：麻黄6 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，薄荷6 g，青蒿8 g，知母10 g，浙贝母15 g，枳实10 g，苍术10 g，甘草3 g，鱼腥草30 g。3剂，1剂/d，水煎后早晚分服。3剂后患者热退，症状缓解，1月28日根据国家政策转入定点医院长沙市第一医院继续治疗。
三湿热燥毒虚兼夹
患者，女，49岁，初诊时间：2020年2月14日。地点：武汉江夏方舱医院湘五病区。主诉：发热5 d，咳嗽14 d。现病史：患者丈夫于2020年1月29日确诊为新冠肺炎，有密切接触史，后患者出现怕冷、发热、全身酸痛，继而出现咳嗽，少痰，在外院予以“奥司他韦、左氧氟沙星、连花清瘟胶囊”治疗，5 d后体温正常，咽试子新冠病毒核酸检测：阳性。既往有2型糖尿病病史，口服二甲双胍、阿卡波糖降糖，血糖控制良好。现在症：咳嗽，少痰，乏力，纳差，口干口苦，无发热。舌质红，苔薄黄，脉细。予中药治疗，由张伯礼院士处方（药物组成暂未公开）。
2诊：2020年2月21日。患者症状改善不明显，咳嗽加剧，少痰，咽痒不适，伴口干喜饮，易饥多食，大便偏结，小便可，无畏寒发热。舌质偏红，少苔，脉濡细。辨证为气阴两虚，燥热兼湿毒。治以益气养阴，健脾化湿解毒。处方：生脉散合参苓白术散加减。药物组成：太子参15 g，麦冬15 g，生黄芪30 g，白术10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，地骨皮15 g，葛根30 g，瓜蒌皮10 g，三七3 g，丹参15 g，甘草3 g。3剂，1剂/d，水煎后早晚分服。
3诊：2020年2月25日。患者上症缓解，仍有少量咳嗽，原方去三七、丹参，加前胡10 g，百部10 g。3剂，1剂/d，水煎后早晚分服。
4诊：2020年3月2日。患者诸症改善，服上方有效，继续守方，予3诊方5剂，1剂/d，水煎后早晚分服。患者连续3次咽拭子新冠病毒核酸检测阴性，胸部CT示肺部病灶明显吸收，临床治愈于2020年3月10日出院。
小 结
时至今日，国内新冠肺炎疫情已得到了较好的控制，但海外疫情防控形势依然不容乐观，目前输入性病例的隔离、治疗将是疫情防控的首要任务。中医药积极、广泛、深入地参与到新冠肺炎疫情的防治工作中且起到了至关重要的作用。范伏元团队根据其临床诊治新冠肺炎的经验，结合新冠肺炎相关中西医研究的进展，提出新冠肺炎之病机主要为“湿、热、燥、毒、虚”，强调中医药的早期干预改善疾病愈后及针对患者病情特点分期论治的治疗思想。
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引用本文献标准格式：
李妲，沈枭，金朝晖，王伟，王莘智，赵四林，范伏元.范伏元团队从“湿热燥毒虚”论治新型冠状病毒肺炎的体会[J].,2020,26(13):1-3.作者：李妲，沈枭，金朝晖，王伟，王莘智，赵四林，范伏元改编自：范伏元团队从“湿热燥毒虚”论治新型冠状病毒肺炎的体会文字编辑：罗英姣
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