经络腧穴学教学难点问题分析
经络腧穴学是整个针灸学教学的基础，对构建学生的针灸学知识体系及临床能力尤为重要。在课堂教学中，学生们经常遇到一些集中的难点问题，包括如何合理综合运用腧穴定位法；如何准确定位及区分密集区域的腧穴；如何掌握经脉循行分布、气血流注、联络脏腑器官的规律及意义；如何理解记忆腧穴功效主治等。笔者所在教研室将其汇总并进行分析，提出较为可行的解决办法，不揣浅陋，供同道参考。
01腧穴定位法的合理综合运用
这部分的教学中，学生常见的问题是：四种取穴法中，他们较熟悉手指同身寸和简便取穴法，而对体表标志定位法和骨度分寸法掌握不佳，往往用手指同身寸量遍全身；对有简便取穴法的穴位不去理解记忆常规取穴法。分析其原因：其一，虽然学生已经学习正常人体解剖学，但仅通过剖割方式，观察人体的解剖结构，与针灸推拿临床揣穴间仍存在一定差距[1]，所以他们对体表解剖标志不熟悉；其二，学生对几种取穴法确定腧穴位置的方法原则没有掌握，比如对骨度分寸法的合理运用不理解。针对这个问题，在讲授腧穴定位法时，可注意以下几点。
首选体表标志法更加准确
首先强调要以体表标志定位法为主要依据，即首选用体表标志来定位腧穴。较之90版国标（中华人民共和国国家标准GB/T12346-1990《经穴部位》[2]），06版国标（GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》[3]）更注重现代人体解剖学知识的应用，并以此为基础，对腧穴的定位作出了更准确的描述[4]。国标的演变反映了现代腧穴学研究的成果，凸显了表面解剖学经验的科学价值[5]，故应当引导学生选用这种更加准确的取穴法，并且在教材尚未能及时吸纳针灸相关标准的情况下，任课教师可加以补充和拓展[6]。以列缺穴为例，该穴定位用体表标志法为：在拇长展肌腱沟的凹陷中；骨度分寸法为：在腕掌侧远端横纹上1.5寸、拇短伸肌腱与拇长展肌腱之间；简易取穴法为：两手伸开，两虎口交叉，当食指端处取穴。显然第一种方法取穴更加稳定、准确。当学生们能理解并熟悉这些体表标志，就能更加准确地找到穴位，对曲垣、天宗等易因患者体位变化而改变位置的腧穴更是如此。而针对背俞穴，可用记忆肩胛冈内侧端、肩胛骨下角和髂棘最高点一般分别横平T3、T7和L4的方法，以降低取穴难度。
在体表标志法基础上加用骨度分寸法
对于距离体表标志较远的部位，则加用骨度分寸法来补充。如中脘穴位于前正中线上、脐中上4寸，正好位于剑胸结合中点（歧骨）至脐中8寸骨度的中点，取穴时只能用骨度分寸定位法折量而得。再如蠡沟穴位于内踝尖上5寸、胫骨内侧面的中央，正好用髌尖到内踝尖15寸的骨度，取1/3来折量即可。
“骨度”不方便折量时可辅以手指同身寸法
对于手指同身寸定位法，要强调它主要是在骨度分寸法的基础上应用，这个应用的尺度学生往往难以掌握。我们目前统一为：以身体各部位“骨度”不能方便地一次折量（对折或者三折）为界，超过这个界限，才可以认为骨度折量和手指同身寸比量的精度近似，可以考虑使用手指同身寸。如手三里穴位于肘横纹到腕横纹12寸骨度上、肘横纹下2寸，取穴时既可以用12寸的骨度对折（取6寸）再三折（取2寸）而得，也可以用两个拇指同身寸而得，两者的取穴精度可以认为相近。而三阴交穴位于内踝尖上3寸、胫骨内后缘，若用髌尖到内踝尖15寸的骨度定位，无论如何折量都不易取穴，故可用患者的四指同身寸来比量。
运用简便取穴法时应注意其特定使用条件
对于简便取穴法，则注意引导学生可用该法为穴位定位提供范围，并强调其往往有特定的使用条件，脱离了这个条件便不能准确应用。如章门穴的简易取穴法为：屈肘合腋、肘尖所对处，可以运用这个方法更快找到第11肋游离端，以此准确定位章门穴。再如肩髃和肩髎穴，学生往往只记得前臂外展后肩部的两个凹陷处是穴（在“十二五”本科规划教材第二版已经取消了这个简便取穴法，但是大部分教师都会教学生这样取穴），学生们如果不能理解这两个凹陷的成因，即准确记住两个腧穴的解剖定位，遇到不能肩部外展或者肌肉萎缩的取穴对象，便不能正确取穴。
02腧穴密集区域的准确定位及区分
目前经络腧穴教学是以每条经络为单位进行的，经络的纵向分布有利于描述腧穴的定位，但是对于临近经络位置相近的腧穴，却有可能由于描述参照的体表解剖标志不同而造成学生理解上的困难。如在桡骨茎突周边、腹股沟周边、肩胛骨周边、耳朵周边等腧穴密集区域，有可能由于描述参照的体表解剖标志相似却又不同，造成学生点穴上的困难。李杰等教师也认为按照十二经络循行交接顺序编写针灸穴位，知识点比较分散，缺乏一定的局部对比性，在学习中不利于熟练掌握[7]。针对此类问题，可引导学生对体表解剖标志、相关肌肉、肌腱进行准确识别，借助图文或者顺口溜加深理解和记忆。
图文记忆法
例如在手舟骨附近有手太阴肺经的太渊、经渠、列缺和手阳明大肠经的阳溪分布，在描述腧穴定位上提及了拇短伸肌腱、拇长伸肌腱、拇长展肌腱、拇长展肌腱沟、桡骨茎突、手舟骨、桡动脉、腕掌侧远端横纹、腕背侧远端横纹、“鼻烟窝”等十个解剖标志，且这些标志互相紧邻、不易区分，学生们如不能完全掌握，就会取巧用虎口交叉法取列缺、伸大拇指法取阳溪、桡动脉附近找太渊。解决这个问题的关键是要理清这几个解剖标志的关系，教学时可运用图文，从比较容易的解剖标志入手，如桡骨茎突、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱以及之间的“鼻烟窝”、桡动脉、腕部横纹等，然后重点要让学生掌握如何确定其中较难的的解剖标志“拇长展肌腱、拇长展肌腱沟及手舟骨”，通过几个穴位学习时的反复对比识别，达到完全掌握的程度。
顺口溜记忆法
再如学生记忆耳前3穴（耳门、听宫、听会）时容易混淆，可借鉴其他讲师的顺口溜教学经验[8]，用“打开宫门，进入宫廷，准备开会”和“娇（三焦）小（小肠）旦（胆）来帮助学生记忆它们的定位和归经。
03经脉循行分布、气血流注、联络脏腑器官的规律及意义
十二正经的循行流注是整个经络系统的核心，也是学生最早接触到的比较难以理解记忆的部分，包括联络的器官，既是常见的考点，也对理解经络腧穴的主治规律有很大的帮助。这部分内容应在其后的经络腧穴部分加以强化，常见的方法是在一些特定穴的教学中通过横向联系、比较来加深学生的记忆。
通过井穴掌握经络气血交接规律
学习各经井穴时，要引导学生理解前后两条经交接的规律，以掌握经络气血的流注。如以少商和商阳、足窍阴和大敦，来联系记忆阴阳表里经的衔接在手足部。
通过特定穴理解记忆经络在四肢的循行分布规律
学习腕、踝、肘、膝关节附近的特定穴时，要引导学生复习他经等位特定穴的定位及相互之间的位置分布关系，由此加深理解记忆经络循行分布规律。如在踝关节内侧附近的经穴，从前到后依次为足厥阴肝经的中封、足太阴脾经的商丘、足少阴肾经的复溜，而在膝关节内侧附近的合穴，从前到后依次为足太阴脾经的阴陵泉、足厥阴肝经的曲泉、足少阴肾经的阴谷。这样排列对比有助于理解记忆足厥阴经在小腿下部及足部排列于足太阴之前，而至内踝上8寸才交叉到足太阴之后而循行于足太阴和足少阴之间。通过胸腹部腧穴横向梳理经络在胸腹的循行分布规律
学习胸腹部腧穴时，应利用几个重要体表标志，如肚脐、乳头（第4肋间隙）来横向复习他经相关经穴，并理解记忆胸腹部的经络循行分布规律。如任脉的神阙位于脐中，其旁开0.5寸为足少阴肾经的肓俞，旁开2寸为足阳明胃经的天枢、旁开4寸为足太阴脾经的大横，再往外为足少阳胆经的带脉。横向复习后，经络在腹部的分布规律便可记忆。
通过汇总重要器官相邻的腧穴加深经络联系器官的记忆
一些重要的器官如眼、耳、鼻等，可以汇总复习临近的相关经穴并加深对经络联系器官的理解记忆。如与眼相关的经络腧穴有：足阳明胃经“旁约太阳之脉”（承泣、会睛明）；手少阴心经“系目系”；手太阳小肠经“至目锐眦”（会瞳子髎）、“至目内眦”（会睛明）；足太阳膀胱经“起于目锐眦”（睛明）；手少阳三焦经“至目锐眦”（丝竹空、会瞳子髎）；足少阳胆经“起于目锐眦”（瞳子髎）；足厥阴肝经“连目系”。可见除手阳明经外，眼与阳经均有联系，此外还与心经和肝经联系密切。
04腧穴功效主治的理解记忆
这个是学生们进入到腧穴各论时的又一个难点，同一经络的腧穴的主治功效看似相似却又有不少的不同，不同经络的腧穴主治也有极为相似的情况。每个腧穴的主治疾病少则三五个，多则十几个，且与后面的治疗学部分也不是完全对应的，这让学生感到困惑。其实，腧穴的功效主治可分为近治作用、远治作用和特殊治疗作用，这部分内容在授课的时候如果能按照3个方面分析一下，再结合分经主治规律和分部主治规律，让学生自己体会领悟，学习起来并不困难。
穴位的近治作用记忆较为简单
对于每个穴位都有的近治作用，学生理解起来比较容易，讲授的时候主要强调对邻近组织、脏腑、器官的治疗作用即可，不需要特别记忆。例如手阳明大肠经的扶突穴，主治“咽喉肿痛、暴喑，瘰疬、瘿气，咳嗽、气喘”均属于近治作用，手阳明大肠经位于颈部的腧穴基本相似。这一部分内容还可以结合分部主治规律来讲解，如位于颈区的穴位主治“舌、咽喉、气管、颈部病”，可以理解为近治作用的扩展与再归纳。联系经络循行、联络脏腑等规律理解记忆穴位的远治作用
对于远治作用，应该结合所在经络的循行分布、联络脏腑器官和特定穴进行讲解，让学生了解哪些属于该穴的远治作用及其由来。如合谷穴主治中的“头痛、齿痛、目赤肿痛、咽喉肿痛、腹痛、便秘”属于远治作用，这类治疗作用手阳明大肠经的大部分腧穴都有，需要学生重点记忆。此外，这部分内容与分经主治规律密切相关，可以引导学生相互比较、印证，加深理解、记忆。重点强化穴位的特殊治疗作用
对于特殊治疗作用，由于有特殊治疗作用的腧穴并不多，应让学生强化记忆并注意归纳总结。如“热病、高血压、癫狂、瘾疹、湿疹、瘰疬”属于曲池穴的特殊治疗作用，就需要学生强化记忆；同时还可以总结能治疗“高血压”的腧穴有哪些，能治疗“瘾疹、湿疹”的腧穴有哪些，为将来学习治疗学打下良好的基础。通过分经和分部主治规律分析可加强记忆效率
记忆重点腧穴、对比各腧穴主治的异同，加快学生学习效率。我们常在一条经络中挑选一到三个重点腧穴让学生通过分析主治作用的组成来记忆，这样就可以通过分析记忆一两个腧穴的主治作用来解决一整条经络大部分腧穴的主治作用；还可以通过对比分析同经临近穴（如手少阴心经神门、阴郄、通里、灵道）、位置相似穴（如尺泽和曲泽）或者名称相似穴（如手三里和足三里）的功效主治差异来增强理解记忆。
05讨 论
经络腧穴学教学难点主要包括：腧穴定位法的合理综合运用，腧穴密集区域的准确定位及区分，经脉循行分布、气血流注、联络脏腑器官的规律及意义和腧穴功效主治的理解记忆4大方面。根据以上难点，教学主要从4个方面引导学生：①腧穴定位应首选体表标志法；对于距离体表标志较远的部位，则加用骨度分寸法；当骨度不能方便地一次折量（对折或者三折）时，辅以手指同身寸法；运用简便取穴法时应注意其特定使用条件。②临近经络位置相近的腧穴借助图文或者顺口溜加深理解和记忆。③经络循行流注、联络器官的规律可结合特定穴教学横向联系梳理。④腧穴功效主治的理解和记忆可以按照近治、远治和特殊治疗作用分析等。
诚如《太平圣惠方》所云：“点穴以差讹，治病全然纰缪。”腧穴经络是整个针灸学的核心，也是学生们最初接触针灸学的部分。学生们在这部分的学习过程中如果能通过合理的引导掌握正确的学习方法、打下良好的基础，对之后的刺灸、治疗部分的学习将大有帮助，从而达到更好的学习效果，在将来进入临床操作也将更加得心应手。
参考文献
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引用本文献标准格式：
叶毅君，王波，马文，刘希茹，李一婧，沈卫东.经络腧穴学教学难点问题分析[J].,2019,25(6):136-138.作者：叶毅君，王波，马文，刘希茹，李一婧，沈卫东改编自：经络腧穴学教学难点问题分析文字编辑：马正谊
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