卢世秀应用半夏泻心汤治疗呼吸道疾病举隅

半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、炙甘草、人参、大枣7味药物组成，《伤寒论》原文第149条言明，主治寒热错杂痞证，主要病症为心下痞，但满而不痛，呕逆，肠鸣，下利，纳呆等。我院卢世秀主任医师为国家首批中医优秀临床人才，国医大师路志正、晁恩祥教授的弟子，善用经方治疗疑难杂症，对半夏泻心汤的应用颇有心得。笔者有幸侍诊，亲见卢主任应用半夏泻心汤加减治疗呼吸道疾病取得显著疗效，在此举验案二三，以飨同道。

慢性阻塞性肺疾病急性加重
患者，女，76岁，2013年11月13日初诊。主诉：慢性咳喘20年，加重1周。西医诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”。刻症见：咳嗽不甚，黄白黏痰，量多难咯，气喘明显，胸闷，腹胀，纳差，大便黏滞不畅，日1行，舌暗红，苔微黄厚腻，脉滑。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中医诊断：喘证（痰浊阻肺证）。处方半夏泻心汤加减：法半夏12 g，黄连10 g，黄芩15 g，干姜6 g，枳实15 g，太子参15 g，茯苓15 g，焦三仙各10 g，炒僵蚕15 g，陈皮10 g，紫苏子15 g，瓜蒌20 g，厚朴9 g，炙甘草6 g。7付，1剂/d，水煎400mL，早晚餐后1 h分服。

2诊（2013年11月20日） 患者痰量减少，咳喘减轻，大便稍黏，日1行，食欲好转，腹胀不甚，舌苔薄黄稍腻，脉滑。效不更方，继服原方7剂，服法同前。
3诊（2013年11月27日） 痰量明显减少，色稍黄，仍气喘，食欲好转，舌脉同前，太子参加量至30 g，加地龙12 g。7付，1剂/d，水煎400 mL，早晚餐后1 h分服。
4诊（2013年12月4日） 痰量少色白，气喘减轻，纳食可，大便畅，改以调理脾肺肾气为主，燥湿化痰为辅。继续坚持服药1月，病情基本稳定。
按：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种持续气流受限为特征的慢性呼吸道疾病，急性加重期常见咳喘、咯痰量多、胸憋、气短等症状。本案例患者以咯痰为主，伴气喘、胸憋等气机失调以及腹胀、纳差、大便不畅等纳运不良症状。证属中焦失运，痰浊阻肺，肺失肃降；痰热日久损伤气阴，气虚则气化津液无力，津液不得正化反酿成痰浊；本虚标实，虚实夹杂。治以清热化痰，健脾助运，平调气机。此方中法半夏、干姜辛温散邪、燥湿化痰，黄连、黄芩苦寒燥湿、清热降浊，辛味药的升散与苦味药的降利正与肺脏宣清降浊的功能相合。肺主一身之气，全身气机的升降出入又依赖于中焦脾胃的升清降浊，参、草、茯苓等能益气健脾，培土生金，配合焦三仙、枳实消食除痞、开胃醒脾，以治生痰之源；配合法半夏、陈皮、茯苓、甘草，有二陈汤之意，增强健脾燥湿化痰之功；瓜蒌配半夏、黄连，有小陷胸汤之意，清热化痰，宽胸散结；紫苏子、厚朴合半夏，增强降气平喘、祛痰止咳之力；僵蚕、地龙祛风解痉，止咳平喘。纵观全方，重点在调理中焦，以中焦治上焦、中上焦同治。卢师又强调本案是根据“急则治标”原则，以治标为主，治本为次，待病情缓解，患者复诊时便应以治本为主、标本同治，健脾补肺纳肾，兼以化痰平喘止咳。
慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南[1]指出COPD急性加重期以实为主，病机为痰（痰热、痰浊）阻或痰瘀互阻，常兼气虚或气阴两虚，虚实相互影响。东直门医院李杰等[2]对199例COPD急性加重期患者进行中医证候要素研究发现，实证病性因素，痰证出现概率最高。本验案无论从半夏泻心汤与二陈汤等方义及半夏等主药药效方面，皆与指南及以上研究相吻合。
另慢性阻塞性肺疾病急性加重期常因胃肠道淤血，同时大量使用寒凉性质抗生素以及茶碱类等药物对胃肠道黏膜造成损伤及肠道菌群紊乱，患者常出现腹胀、腹泻等消化道症状。在慢性阻塞性肺疾病的临床诊治中常见这种肺气不得宣降而致脾胃气机郁滞，中焦气滞又可影响肺气宣降，形成上热下寒、寒热错杂、虚实夹杂之证，此时使用半夏泻心汤加减，辛开苦降、寒热平调、消补兼施、从中焦治上焦，是为上策。
京西地区（石景山有首钢、门头沟有京煤）尘肺患者较主城区多，卢主任及笔者在近10年使用半夏泻心汤加减治疗数十例尘肺二三期患者，亦取得比较满意的临床疗效，因尘肺二三期常合并慢性阻塞性肺疾病[3]，中医临床辨治亦基本参照喘证、咳嗽、肺胀。

脑梗死合并肺炎
患者，男，68岁，2013年12月5日初诊，因脑梗死后遗症期感染肺炎住神经内科。患者脑梗死病史2年，平日卧床，生活不能完全自理，西医抗炎及对症治疗1周，疗效欠佳，请中医会诊协助治疗。刻症见：神清急躁，低热，言语不利，饮水呛咳，喉中痰鸣音重，偶可在家属拍背配合下吐出黄黏痰，咳嗽，气息粗促，胸憋，腹胀，纳差，口干苦，大便不畅，数日1行，舌苔黄厚粗糙，脉弦滑。西医诊断：脑梗死合并肺炎；中医诊断：咳嗽（痰热郁肺证）。处方：法半夏12 g，黄连10 g，黄芩15 g，干姜3 g，太子参20 g，大黄9 g（后下），枳实15 g，厚朴10 g，炒僵蚕15 g，浙贝母15 g，瓜蒌15 g，胆南星10 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎400 mL，早晚餐后1 h分服。

2诊（2013年12月12日） 患者痰量明显减少，咳嗽减轻，情绪稳定，大便基本通畅。因出院不便煎煮汤药，嘱其出院后服用同仁牛黄清心丸，化痰清热息风，益气镇静安神，巩固疗效。
按：卒中相关性肺炎是卒中后常见的、严重的并发症，是卒中患者死亡的重要危险因素之一，也是导致卒中医疗费用增加的重要原因[4]。老龄、长期卧床、吞咽困难、球麻痹等因素是脑卒中后遗症老人合并肺部感染发病率高的原因[5]。该患者脑梗死、老龄、长期卧床、饮水呛咳等是感染肺炎的基础，中医证属痰热壅肺，升降失调，肺失肃降，又有肺热移于大肠，腑气不通。方中法半夏、干姜辛温宣肺化痰，黄连、黄芩苦寒清热降浊，辛开苦降，调畅气机；僵蚕味辛气薄，得天地清化之气，能清热解郁，散逆浊结滞之痰，大黄味苦大寒，上下通行，善清热通便，僵蚕与大黄相伍，效法杨栗山升降散之意，一升一降，内外通和；配伍浙贝母、瓜蒌、胆南星，清热化痰；枳实、厚朴，破气消痞，合大黄有小承气之意，轻下热结以通腑气；太子参、甘草能润肺养阴，以防苦寒、温燥伤阴，同时能健脾气，以治其本。整观此方，乃半夏泻心汤与升降散加减合方，一寒一热，一升一降，一开一泄，中焦气机通畅，肺气升降出入平衡，则咳嗽自止，痰浊渐化，余症亦除。

过敏性鼻炎
患者，女，25岁，2014年6月2日初诊。主诉：反复鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏10余年。西医诊断“过敏性鼻炎”，多次抗过敏治疗，病情时轻时重，遇冷及食辛辣刺激性食物加重，因自觉西药疗效不满意，同时顾虑抗过敏药副作用，前来中医诊治。刻症见：鼻痒、鼻塞，打喷嚏，每次最多连续6~7个，流清涕，嗅觉下降，自觉疲乏、精神稍差。近期食辛辣刺激食物较多，偶有食后腹胀，大便不畅，食欲一般，喜熬夜，睡眠不足，舌质稍红，苔薄黄，脉细稍数。查体见体型消瘦，鼻腔黏膜偏红。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（肺胃郁热，中焦失运）。处方：清半夏12 g，黄连10 g，黄芩15 g，干姜5 g，太子参15 g，僵蚕15 g，蝉蜕10 g，苍耳子6 g，辛夷10 g，生白术15 g，枳实15 g，白茅根30 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎400 mL，早晚餐后1 h分服。

2诊（2014年6月9日） 患者喷嚏明显减少，鼻塞、流涕及腹胀症状减轻，纳食增加，继服原方7剂。
3诊（2014年6月16日） 喷嚏、鼻塞、鼻痒、流涕明显缓解，已无明显腹胀，大便不干，食欲增进，精神稍差，舌苔微黄，脉细，太子参加至30 g，生白术加至30 g，加生黄芪15 g，增强益气健脾功效，继服7剂。
4诊（2014年6月23日） 诸症基本消失，嘱其平日服用玉屏风散益气扶正祛邪，忌辛辣煎炸食物。
按：患者嗜食辛辣，加上工作压力大、长期熬夜，七情过极化火，导致肺胃积热；长期饮食不节，伤及脾胃，导致纳运不良，故辨证为肺胃郁热，中焦失运。清半夏、干姜，辛温发散祛邪；黄连、黄芩，擅清肺胃郁热。清半夏、干姜配伍黄连、黄芩，辛开苦降，则气机调和。僵蚕、蝉蜕，升清发散祛邪，现代医学研究有抗过敏疗效；苍耳子、辛夷，辛温宣通鼻窍，是治疗鼻炎要药。患者体瘦，食欲欠佳，食后腹胀，疲乏神靡，脉细，说明素体脾虚，脾为后天之本，脾虚则气血生化乏源，脾气不能输布于肺，则肺气亦虚，肺气虚易发鼻鼽。范愈燕等[6]通过调查北京同仁医院耳鼻喉科变态反应中心门诊649例变应性鼻炎患者，发现具有消化系统疾病病史者占32.3%，证实脾胃与鼻鼽发病病机密切相关，脾气虚是鼻鼽发病的理论基础。故治疗上，需同时顾及脾胃、重视脾胃，使用太子参、白术、黄芪、甘草、枳实，益气健脾助运，培土生金。太子参、茅根又有滋阴润肺之效，以防药物过燥伤津。

体 会
卢师认为人体内起承上启下、转输开合作用的部位在中焦，中焦气机升降正常与否直接影响到全身气机能否正常运行，脾胃居于中焦，脾胃的升降特别是对肺脏的宣降功能产生直接影响[7]，结合“脾胃乃伤，百病由生”“四季脾旺不受邪”之说，因此临床诊治呼吸道疾病，诸如咳喘、痰饮、鼻鼽、咽喉不利等，十分重视从中焦论治，以中焦治上焦或中、上焦同治，非单独治肺，取得了理想的临床疗效。另外，卢师在呼吸道疾病诊治中，强调要谨记“急则治标，缓则治本”，不可主次不分，延误病情。值得一提的是，卢师在临床中喜用太子参，因北方干燥，同时长期的临床观察发现大多数患者因为饮食辛辣油腻常有湿热伤津现象或趋势，故用具有益气养阴润燥效果的太子参，而不用人参、党参。

参考文献
[1] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）[J].中医杂志，2012，53(1)：81.
[2] 李杰，冯淬灵，王琦，等.慢性阻塞性肺病急性加重期中医证候要素与肺功能的关系[J].中国中西医结合杂志，2011，31(6)：763.
[3] 孙成勇.舒利迭对煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响[J].临床肺科杂志，2011，16(2)：309.
[4] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J]．中华内科杂志，2010，49(12)：1075-1078．
[5] 曹俊燕，张海燕，胡树华.脑卒中后遗症老人合并肺部感染的诊疗体会[J].江苏医药，2012，38(23)：2892.
[6] 范愈燕，佘文煜，王向东，等.脾胃与鼻鼽发病机制的临床研究[J].北京中医药，2013，32(6)：428-430.
[7] 卢世秀.脾胃气机运动与肺系疾病[J].中国中医药信息杂志，2011，18(2)：97-99.

引用本文献标准格式：

尹李虎，卢世秀.卢世秀应用半夏泻心汤治疗呼吸道疾病举隅[J].,2018,23(3)：112-113

作者：尹李虎，指导：卢世秀
改编自：卢世秀应用半夏泻心汤治疗呼吸道疾病举隅
文字编辑：谌海军

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