浅论“五脏辨病”体系

纵观中医理论发展史，辨病论治要先于辨证论治。而在辨病论治的理论体系中，要数“五脏辨病”的理论体系最完善，甚至优于仲景的六经辨证。六经辨证虽然广泛应用于临床，可是它缺少一套完整、系统的理论体系作为指导，不似“五脏辨病”在疾病的诊断、治疗以及预后上有一套贯穿始终的理论作为基础。在诊断上通过望诊五色（青、赤、黄、白、黑）及切诊五脉（弦、钩、代、毛、石）来判断属于何脏之病；在治疗上则取本经腧穴或子母经的腧穴，依据疾病的虚实寒热确定穴位及补泻手法，或者据“五味补泻”理论选取方药治疗；在预后上则根据脉色的善恶及生克变化来确定病人生死和愈期、死期。六经辨证在治疗大法上可称详备，但在诊断及预后上显然有所不及，对“五脏辨病”进行整合梳理同时也为六经辨证的完善提供思路。

“五脏辨病”的雏形
《史记扁鹊仓公列传》记述的仓公25个病案里就已经出现了“五脏辨病”的内容，可以看出当时“五脏辨病”的理念已经进入到中医的理论系统中。

首先，仓公对于“五脏脉法”的运用非常娴熟。《黄帝内经》中记载了五脏的平脉、病脉及死脉的不同表现，仓公诊断五脏病所用的脉法虽然不能肯定与此完全相同，但着实有相似之处。如《仓公传》中的“脉长而弦，不得代四时者，其病主在于肝”，与《素问》中记载的肝脏脉象为“弦”“如循长竿”非常相似；《仓公传》里“脉来数疾去难而不一者，病主在心”，与《素问》中记载的心脏脉象为“钩”“来盛去衰”，同样是“来去不一”，大体也相同；《诊籍》里还有肾与脾的病脉，皆与《素问》记述的关于脾及肾的脉象相差不大。如“沉之而大坚，浮之而大紧者，病主在肾”“其脉深小弱，其卒然合合也，是脾气也”。
第二，用五脏将疾病分类。《仓公传》中有“肺消瘅”“肾痹”这样的在病名里含有五脏的病名，它的用处便是在某病之下又用五脏将之分类，如《素问咳论》的肺咳、肝咳、心咳、肾咳、脾咳，《素问疟论》的肺疟、肝疟、心疟、肾疟、脾疟，《素问痿论》的肺痿、肝痿、心痿、脾痿、肾痿等。这样的分类方法不仅使医者更清晰直观的认知疾病，并且对疾病治疗及预后都功莫大焉。例如病在肺，则依据患者的虚实寒热来选取肺经或子经肾经或母经脾经的五腧穴，依据五行生克的理论推测病在夏则病重，遇秋则病间，因为夏日属火而火来刑金，肺金旺于秋则自得其位故也。
第三，运用五行生克理论预后病之生死。《仓公传》曰：“竖伤脾，不可劳，法当春呕血死”，又“奴伤脾气也，当至春膈塞不通，不能食饮，法至夏泄血死”。这两个病案都是脾病过重而导致死亡的案例，相当于《内经》所言的“真脏脉现”“死症”，所以“死不可治”。

“五脏辨病”的成熟
直至《黄帝内经》的问世，“五脏辨病”才逐渐趋于成熟，其中对五脏病的诊断、治疗及预后有着详细论述。

1用五脏将疾病分类
除了在上面谈到的咳、疟、痿可以按照五脏进行分类之外，《素问风论》的肝风、心风、脾风、肺风、肾风，《素问痹论》的肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹，《灵枢厥病》的肝心痛、肺心痛、脾心痛、肾心痛、真心痛，《灵枢胀论》的肝胀、心胀、脾胀、肺胀、肾胀都可以分类。用五脏分类疾病的方法使我们可以直观地知道疾病的病位在何脏，有利于加深对疾病的了解并掌握疾病的发展规律。
2五脏病病因的不同
五脏各有所喜，亦各有所恶，其致病的诱因也不尽相同。肺的病因是“形寒饮冷”，肝的病因是“有所大怒”或“有所堕坠”，心的病因是“愁忧恐惧”，脾的病因是“劳倦”或“汗出遇风”，肾的病因是“入房太甚”或“用力举重”。以上这是五脏一般的致病因素，至于具体疾病的病因则又有区别。如五脏风病，因五脏在人体背部各有腧穴，风中之则成病，故《素问风论》曰：“各入其门户所中，则为脏腑之风。”又如五脏咳病，咳嗽的直接病机是肺气上逆，但是五脏皆能令人咳，这是因为其余四脏感受寒邪之后皆能传病于肺，故《素问咳论》曰：“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。”痹病仿此，所不同的是，痹病之初先是伤皮肉脉筋骨，病久不愈，至其时又感受风寒湿之气而成五脏痹病。《内经》运用了五脏整体辨证的方法，尤其是在大体的致病因素一定的情况下，认真分析细微的因素变化，可以据因断病位，为正确的诊断奠定基础[1]。
3五脏脉色的不同
五脏脉的出现为区分五脏病提供了坚实的基础。每脏的脉象大体分为3种，平脉、病脉、死脉。平脉指正常人的脉象，病脉指异常的脉象，死脉指病情危重而预后不良的征象，即真脏脉[2]。五脏各主四时，人的脉象会因为自然界的阴阳盛衰而发生变化，肝旺于春，故脉弦，心旺于夏，故脉钩，肺脉则毛，冬脉则石，这是四时的正常脉象。脉象的改变是因为“冬至四十五日，阳气微上，阴气微下：夏至四十五日阴气微上，阳气微下”，倘使春不弦，冬不石则皆为病脉。凡五脏皆以胃气为根蒂，“平人之常气禀于胃，胃者人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，若胃气充实则为平脉，胃气弱则为病脉，无胃气则为死脉，因春夏秋冬皆“以胃气为本”。以肝脉为例，肝的平脉“软弱招招，如揭长竿末梢”，此时胃脉缓弱之象明显；肝的病脉“盈实而滑，如寻长竿”，此时胃脉之象已微；肝的死脉“急益劲，如新张弓弦”，此时则全无胃脉，故死。《内经》为我们展示了人体与四时相应的五脏脉象，具有重要的临床意义。所谓知常达变，有了五脏四时平脉为参考，以脉之有神、有无胃气为准绳，必然为我们临床识脉审病打下良好的基础[3]。
病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同的脏腑和不同性质的疾病。《内经》认为人与自然界是一个有机的整体，五色也归属于五行系统中，分别与五脏相应[4]。而病色又有善恶之分，善色表示虽病脏腑精气未衰，如《素问五脏生成》云：“青如翠羽者生，赤如鸡冠……此五色之见，生也。”若为恶色则表明脏腑精气衰竭，故云：“青如草兹者死，黄如枳实者死……此五色之见，死也。”
色脉合参是中医最弥足珍贵的诊断方法，故《素问移精变气论》曰：“色以应日，脉以应月……夫色之变化以应四时之脉，此上帝之所贵，以合于神明也。”在《灵枢邪气脏腑病形》中有具体色脉合参的运用，按常理有是色必有是脉，即色青则脉应当弦，如若“见其色而不得其脉，反得其相胜之脉则死；得其相生之脉，则病已矣”。
古人发现五脏脉色，对在五脏所主症不容易鉴别时，或病已危重而人无疾苦时，可以利用脉色来对该病做出区分，定位病在何脏。如果已现五脏之死脉、死色，又可根据五行生克确定死生之期。
4五脏病治疗的不同
实则泻之，虚则补之，这是治疗疾病的大法，自不待言。一旦疾病可以用五脏分型之后，我们在针灸用药时就可以直抵其本。如心痛之病，若为肺心痛则取肺经的荥穴与输穴，而不取心经上的气穴，“肺心痛也，取之鱼际、太渊”；若为肝心痛则取肝经的荥穴与输穴，“肝心痛也，取之行间、太冲”。如咳嗽之病，若为肺咳则取肺经输穴太渊，若为肾咳则取肾经输穴太溪，若为脾咳则取脾经输穴太白，凡五脏病咳皆取其本经输穴，因“病在脏者取之输，病在腑者取之合”也。
至于用药，《内经》虽然只有散在的十三方，可是在《脏气法时论》里却提出了治疗五脏虚实用药的基本法则。如肝用辛补之，酸泻之；心用咸补之，甘泻之；脾用甘补之，苦泻之；肺用酸补之，辛泻之；肾用苦补之，咸泻之。《黄帝内经》对五味功效的论述是从理论上的一次总结，其后近千年未有医书对五味功效加以论述，直至南宋、金元时期才又一度展开了药物五味功效理论的探讨[5]，张元素在《脏腑标本寒热虚实用药式》记载，肝虚则用陈皮、生姜之辛补之，肝实则用芍药之酸泻之；肾虚则用熟地黄、黄柏之苦补之，肾实则用泽泻之咸泻之；脾虚则用甘草、大枣之甘补之，用枳壳之苦泻之。
5五脏病预后的不同
五脏病的生、死、间、甚随时间的不同而有别，病情预后则依据阴阳盛衰与五行生克的情况而定。由于脏腑生理功能随着所应季节的阴阳消长而出现增强或减弱，并对其他脏腑处于支配地位，发挥着对脏腑自身及其他四脏重要的调控作用[6]。《素问脏气法时论》曰：“邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起”，五脏有病就按以上规律或病加，或愈，或甚，或持，或起。那么这预后所当具备的条件是“必先定五脏之脉，乃可言间甚之时，死生之期”，也就是说必须先要据脉色确定确实为五脏病变方可用之，若是腑病、经病则不在此例。例如肾病，愈在春，甚于长夏，持于秋，起于冬。
《灵枢顺气一日分四时》曰：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”，这是因为病不在五脏而然也，若病在五脏则又须以五行生克确定疾病的间甚，故曰：“脏独主其病者，是必以脏气之所不胜时者为甚，以其所胜时者起也”。
由以上可见，“五脏辨病”在《黄帝内经》时代已然非常成熟，病因、望诊及脉诊、治疗、预后都有一定的理论基础，而且四者的贯穿联合也是非常精密、系统的。

“五脏辨病”的继承
殆至隋唐，虽然“五脏辨病”未有《内经》记述的系统完善，然而隋唐诸名医还是沿用了这一诊治疾病的方法，在继承的基础上仍有所发挥。

1疾病五脏分型的扩展
晋唐诸书除了继承《内经》所记载的疾病外，仍然用五脏分型的分类方法对疾病进行分析。如瘅病分肝瘅、心瘅、脾瘅、肺瘅、肾瘅，蒸病分肝蒸、心蒸、脾蒸、肺蒸、肾蒸，劳病有肝劳、心劳、脾劳、肺劳、肾劳，痫病有肝痫、心痫、脾痫、肺痫、肾痫，水肿病有肝水、心水、脾水、肺水、肾水，中风有肝中风、心中风、脾中风、肺中风、肾中风。疾病进行五脏分型之后，它们除了共有某病的特征之外，每脏仍有属于自己病理特点的表现。如瘅病皆身体发黄，一派热象的特征，可是分类之后，“心瘅则烦心，心中热；肾瘅则唇干；脾瘅则溺赤出少，惕惕若恐；肺瘅则饮少小便多；肝瘅则胃热饮多。”又如痫病，肝痫则面青，目反视，手足摇；心痫则面赤，心下有热，短气，息微数；脾痫则面黄，腹大，泄痢；肺痫则面目白，口沫出；肾痫则面黑，正直视不摇，如尸状。对疾病这样加以区分的话，医学工作者可以准确地诊断疾病的病位，从而为患者提供更加准确的治疗方法。
2治疗上的进步
《黄帝内经》中仅有十三方，治疗之法大部分是针灸的内容，所以药物治疗疾病的记载缺如，殆至隋唐，医方大备，可一补《内经》在方剂上的缺憾。
五脏有虚实，而“虚则补之，实则泻之”又是中医的基本治疗原则，首次运用方剂理论补泻五脏虚实的首推《辅行诀五脏用药法象》，该书记述了五脏虚实的临床表现，并于后附录方剂。如肺实则表现为咳喘上气，胸中迫满，不能平卧，用方为小泻肺汤与大泻肺汤；肺虚则汗出口渴，少气不足以吸，胸中痛，脉虚，选用小补肺汤与大补肺汤。心肝脾肾仿此。然而《辅行诀》中记载的五脏补泻与《脏气法时论》记载的补泻法有较大出入，如《辅行诀》中泻脾用辛，泻肾用甘，而《脏气法时论》中苦味泻脾，咸味泻肾。二者比较，《辅行诀》之文明显具有严谨的逻辑性与规律性，而《素问》则显得略为杂乱[7]，并且《辅行诀》中仍有方剂可作互相引证之用。
另外，药物归经的理论也可以在隋唐医书中找出一些雏形。譬如《古今录验》中记载，治疗“九疸”用秦王散，秦王散是由11味中药组合而成，根据瘅病的病位在于何处便加重某一味中药在秦王散中的比重，从而达到治病祛疾或引诸药入某经的作用。秦王散的组成是栀子仁、葛根、葶苈子、瓜蒌、瓜蒂、秦椒、石钟乳、凝水石、牡蛎、泽泻、白术。如果病为心瘅则加重葛根的分量，若病为肺瘅则要加重秦椒与瓜蒂的比重，若病为肝瘅则增加白术的分量。在《古今录验》中还记载了水肿病诸如此类的论述。十水丸治疗10种水肿病，十水丸的组成包括椒目、大戟、甘遂、芫花、玄参、赤小豆、桑白皮、泽漆、巴豆、葶苈子10味药，它的组方原则也是“随其病始所在，增其所主药，皆一分”。如“肿从头起，名为白水，其根在肺，椒目主之；肿从面起，名为青水，其根在肝，大戟主之；肿从胸起，名为黄水……肿从股起，名为黑水，其根在肾，玄参主之”。将药物的功效与脏腑结合是归经的认识来源之一，脏腑的病变往往代表着脏腑的症候，如果某种药物能够对某脏腑病变产生治疗效果，说明该药物对某脏腑病变具有选择性[8]。虽然晋唐并没有明确提出药物归经的理论，但是当时的医药学家已经认识到了它的存在，并为后世医家发现归经理论提供思路。

小 结
人体是以五脏为中心、极其复杂的有机整体，所以五脏的盛衰强弱关系到人的生活质量及健康与否。在众多的疾病中，相较六腑、经脉、皮肉筋骨，唯独五脏导致的疾病最重，《素问阴阳应象大论》曰：“善治者治皮毛，其次治肌肤……其次治五脏，治五脏者，半死半生也。”五脏之病，实属难治，遇到必死之病，医者因不识而妄治必然会妨害医患之间的关系。因此，深入挖掘“五脏辨病”在诊断、治疗及预后的内容，并能够熟练在临床上应用显得尤为重要。

参考文献
[1] 李银华，韩秀文，王进.《黄帝内经》病因分类研究解析[J].中医药信息，2010，27(1)：8-9.
[2] 成振镛，李晓君，刘洋.《内经》四时五脏脉研究[J].中国中医基础医学杂志，2008，14(11)：817-819.
[3] 李京民，滕晶，刘继蕾.四时五脏脉浅析[J].山东中医药大学学报，2014，38(1)：21-22.
[4] 翟双庆.《内经》论望色[N].中国中医药报，2013-01-03.
[5] 张卫，张瑞贤，韩垚.《黄帝内经》“五脏苦欲补泻”及五味功效浅议[J].中医杂志，2012，53(11)：903-905.
[6] 张和韡，马淑然，田甜.关于五脏应时理论内涵的探讨[J].中华中医药杂志，2016，31(5)：1764-1766.
[7] 徐浩，张卫华.《辅行诀》五脏病症方组方法则探微[J].江西中医学院学报，2005，17(4)：63-67.
[8] 梁政亭，张星平，刘新，等.药物归经理论的传统认识与现代研究的分析与思考[J].，2014，20(2)：1-13.

（收稿日期：2016-06-07 编辑：罗英姣）

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引用本文献标准格式：

蔡同泽，王育林.浅论“五脏辨病”体系[J].,2017,23(11)：10-12
作者：蔡同泽，王育林
改编自：浅论“五脏辨病”体系
文字编辑：罗英姣

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