王有奎治疗肺胀经验浅谈
肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的病证[1]，临床上以咳嗽、咳痰、喘息憋闷等为主要特征，现代医学中的“慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）”属于“肺胀”范畴。
王有奎系山西省著名中医呼吸病专家，国家中医药管理局第5批全国名老中医专家，从事呼吸病临床医疗及研究50余载，治疗肺胀有其独特疗效。王老认为肺胀的病机为“肺脾肾虚，元气亏虚，痰浊阻肺”，在治疗肺胀方面，多以补虚泻实为主，主张大补元气，提高机体防御力，祛痰止咳，减少急性发作，以挽救咳喘顽疾，延缓疾病发展。笔者有幸随其学习，临证侍诊，受益匪浅，现将王老师对肺胀的治疗经验介绍如下。
病因病机
王有奎认为“肺脾肾虚、元气亏虚、痰浊阻肺”是肺胀的重要病机，其中核心病机为“元气亏虚”[2]。
肺虚为本，累及脾肾
王老认为肺胀的发生与肺脾肾关系密切。肺胀常常由于久咳、久喘日久不愈，并复感外邪，致使肺之体用俱损，肺主气的功能失常，宣发肃降失常，难以敛降。“肺为气之主，肾为气之根”，肺虚则气不能肃降，肾虚不能纳气，致使呼多吸少，动则气短。肺虚宣降无力，则气失清肃而气滞胸闷，子盗母气，肺虚及脾，致使肺脾肾三脏俱虚。
痰浊为患，急性发作
痰浊是肺胀病程中的重要病理因素。疾病初期，由于肺气郁滞，而脾失健运，水谷既不能化为精微上输以养肺气，也不能下输以滋肾元，反而聚为痰浊上贮于肺，肾虚不能蒸化，致使痰浊聚积储留。感受外邪，致急性发作时，引动肺中伏痰，则气滞痰阻，胸部胀满，阻塞气道，肺肃降功能失常，出现咳喘气憋危候。
久病耗伤元气，反复发作
“元气”一词首见于《难经》，此外尚有“原气”的别称。在《黄帝内经》中所述的“真气”即“原气”，如“五脏元真通畅，人即安和”，正是论述原气的重要作用。元气由禀受于父母的先天之精所化，发源于肾，是人体内存在的最根本、最重要的气,它沿三焦自下而上运行全身，推动和协调各脏腑经络的功能活动，为生命活动的原动力。久病后元气亏虚，机体防御疾病的能力下降，易感外邪，致疾病反复和加重。元气根植于肾，元气虚则肾必虚，肾纳气功能失调，出现气喘，呼多吸少。肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互充养，提示元气之盛衰虽与先天禀赋关系密切，后天脾胃运化水谷精微充养元气也很重要，故肾气虚（元气虚）日久可致脾气虚，反之亦然。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，元气亏虚致脾气虚，痰浊内生，上贮于肺，阻塞肺气，则咳嗽、咳痰。
治 疗
王老认为，对本病的治疗当采取补虚泻实，标本同治的方法，遵循急则治其标，缓则治其本的原则。缓解期以扶正为主，兼以化痰；急性期以祛邪为主，不忘补虚。
注重扶正，元气为念
王老认为肺胀反复发作和急性加重，以及肺胀存在的痰浊表现都与元气虚弱，调节和防御能力下降有着密切关系。中医学强调“生病起于过用”，重视“内外合邪”的疾病观，认为所有疾病的向愈性都决定于人体自身的自我修复、防御和调控能力，这正是元气激发、推动等功能所在[3]。
王老善用大补元气的方法，增强机体的免疫力，不论在肺胀的急性期还是缓解期，都应注意补益元气[2]。肺胀虽病位在肺，在生理、病理上又与肺、脾、肾存在密切联系，常表现为肺脾、肺肾气虚，或肺脾肾虚等不同的证候，在正虚的基础上痰浊化生，阻塞气道，引发疾病急性发作，因此，在祛邪扶正的过程中，都应当补益肺脾肾，尤重培元。王老根据经验自创补肾宣肺方，药用人参、沉香（后下）、熟地黄、山茱萸、麻黄、杏仁、茯苓、五味子、白术、补骨脂、黄芪、当归及冬瓜子。治以大补元气，补益肺脾肾。在临床上,肺胀患者常见痰多、胸闷、咳嗽，不思饮食、胃腹胀满，食少体倦，呼多吸少，稍有活动则气短明显加重，痰液量多而不利，胸闷不舒。补肾宣肺方中以人参、沉香补益肺肾、大补元气为君药，并加补肺的黄芪、补肾的山茱萸，与补肾纳气的熟地黄、五味子、补骨脂，以改善呼多吸少、气短、动则加重等症状；杏仁降气止咳，麻黄宣肺平喘；脾胃为后天之本，与气和痰的生成密切相关，故以白术、茯苓增强脾主运化的功能，促进气的生成，杜绝痰的产生；更以冬瓜子利痰祛痰，消除己生之痰；另加当归养血和血。上药相互配合，则痰浊消除，阴阳平衡，气血充盛，肺脾肾功能增强，而诸症尽解。如咽干口干，加天花粉、麦冬；胃腹痞满，加枳实、厚朴；痰多咳嗽，加紫菀、款冬花。《本草汇言》谓人参[4]:“元神不足,虚羸乏力,以此培之……若久病元虚,六脉空大者……皆可用也。”沉香则可纳气平喘，现代药理学研究表明在呼吸系统方面，沉香具有平喘功能[5]。王老认为，人参培元，沉香纳气平喘，在增强人体抗病能力的同时，能缓解呼多吸少的症状，最终达到挽救咳喘顽疾，延缓病情发展的目的。
祛除邪气，化痰为主
王老认为慢阻肺的发病在本虚的基础上，痰气结聚，阻塞气道，肺肃降功能失常，在治疗慢阻肺的过程中应注重化痰。在临床中常见气虚痰盛证，咳嗽、咳痰、痰黏稠或泡沫痰、量多，动则气短，兼食少纳呆，胃脘痞满，倦怠乏力。舌淡苔薄白或白腻，脉弦。王老自拟健脾化痰汤，治当补气祛痰，药用紫苏子、厚朴、陈皮、半夏、前胡、茯苓、白术、冬瓜子、紫菀、党参。方中以苏子降气祛痰，止咳平喘为主药；并以前胡、紫菀、冬瓜子增强化痰利痰功能；半夏、厚朴、陈皮祛痰和胃以除胃脘痞满，增强食欲；白术、茯苓健脾祛湿，杜绝生痰之源；党参益气，肺脾并补，增强肺脾功能，以为治本之品。
病案举隅
病案1
患者，男，65岁，2015年11月4日就诊。咳嗽、咳痰反复发作10年，加重伴气喘1周。近1周来患者咳嗽，痰多，色白量多，不利，气喘，动则加重，口干，咽干，伴乏力，纳差，食后腹胀，腰酸软，眠可，夜尿频，大便正常。查体：口唇紫绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音弱，舌红，苔薄白，脉细弱。胸部X线示：慢性支气管炎肺气肿改变；肺功能示：FEV1/FVC 61%,吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 65%。血常规示基本正常。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：肺胀，辨证为肺脾肾虚证，治疗以大补元气，补益肺脾肾为主，兼以化痰利痰，方以补肾宣肺方加减。处方：东参24 g，沉香（后下）3 g，熟地黄21 g，山茱萸12 g，蜜麻黄6 g，杏仁15 g，茯苓18 g，五味子15 g，白术15 g，补骨脂30 g，黄芪24 g，当归12 g，天花粉30 g，冬瓜子24 g。7剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2015年11月11日，服药后，患者咳嗽较前明显好转，痰较前利，气喘减轻，仍乏力、口干，纳食尚可，食后腹胀减轻，二便正常。上方去厚朴，加麦冬30 g。7剂，水煎服，1剂/d。
3诊：2015年11月18日，上方服7剂后，口干症状明显好转，痰量减少，动则气喘进一步好转，可进行一些简单的活动后不气喘，自觉乏力较前缓解。予前方7剂，水煎服，1剂/d。
按语：患者咳嗽、咳痰反复发作，致使肺气虚，肺主气的功能失常，宣发肃降失常，难以敛降，故咳嗽；子盗母气，肺病及脾，故纳差，食后腹胀，脾运化水液功能失常，聚而为痰上贮于肺，故痰多；肺病及肾，故气喘，活动后加重，腰酸软，夜尿频；结合舌红、苔薄白、脉细弱，可辨证为肺脾肾虚，元气亏虚，方用补肾宣肺方加减。治当补益肺脾肾，大补元气。同时兼顾标实痰浊，适当化痰利痰。患者口干、咽干，加天花粉、麦冬以生津。全方共奏大补元气，补益肺脾肾之功，使正气复、邪气除，疾病渐愈。病案2
患者，女，47岁，2015年12月2日就诊，咳嗽、咳痰反复发作5年，加重伴乏力9 d。咳嗽、咳痰，痰白量少，气喘，活动后加重，乏力，纳差，胃脘痞满，腰困，精神差，睡眠差，大小便正常。查体：口唇略紫绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音弱，舌淡，苔白腻，脉弱。3年前曾就诊于山西医科大学第二附属医院，诊断为慢性阻塞性肺疾病。胸部X线示：慢性支气管炎肺气肿改变。血常规示正常。肺功能示：FEV1/FVC 56%,吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 60%。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：肺胀，辨证为肺脾肾虚。方以补肾宣肺方加减，处方：东参24 g，沉香（后下）3 g，熟地黄21 g，山茱萸12 g，蜜麻黄6 g，杏仁15 g，茯苓18 g，五味子15 g，白术15 g，补骨脂30 g，黄芪24 g，当归12 g，冬瓜子24 g，焦三仙各10 g。7剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2015年12月9日，服上方7剂后，患者咳嗽减轻，无痰，气喘较前缓解，乏力减轻，眠差，夜梦多。上方加酸枣仁30 g，夜交藤15 g，7剂，水煎服，1剂/d。
3诊：2015年12月16日，上方服7剂后，偶咳嗽，乏力好转，气喘明显减轻，饮食可，睡眠好转。继服7剂，以巩固疗效。
按语：患者主症为咳嗽，咳痰，乏力，结合其西医诊断，中医诊断为肺胀，肺脾肾虚，以经验方补肾宣肺方加减治疗。患者纳差，胃脘痞满，故加用焦三仙以消食化积。患者睡眠差，夜梦多，加用酸枣仁、夜交藤，养心安神，促进睡眠。
总 结
王老集50余年治疗肺胀的临床经验，侧重补虚，善用补气法治疗肺胀，自创补肾宣肺方，临床效果显著。在治疗过程中，渗透着其“补益肺脾肾，大补元气”的学术精髓，在治病的同时增强人体抗病能力，促进疾病的好转。
参考文献
[1] 周仲瑛.中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，2007：112-119．
[2] 王有奎.呼吸病中医诊治与调理[M].北京：人民军医出版社，2010：122-128.
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[4] 王红，李志道.人参补养先天元气之理[J].吉林中医药，2011，31(11)：1121-1122.
[5] 李红念，梅全喜，林焕泽，等.沉香的化学成分、药理作用和临床应用研究进展[J].中国药房，2011，22(35)：3349-3351.
（收稿日期：2016-06-01 编辑：蒋凯彪）
引用本文献标准格式：
郭璐璐，王济梅，董晓云.王有奎治疗肺胀经验浅谈[J].,2017,23(4)：114-116
作者：郭璐璐，王济梅，董晓云
改编自：王有奎治疗肺胀经验浅谈
文字编辑：蒋凯彪
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