运用经典理论辨治疑难杂症——医案6则
中医经典著作，如《黄帝内经》、《伤寒论》等博大精深，是学好中医、提高中医临床疗效的必读著作。将经典著作理论应用于临床，不断理解和内化，再应之于临床，将更有助于解决人们疾苦。现将笔者学习中医经典著作并应用于临床的6则医案介绍如下，兹作参考。1瘙 痒
彭某，女，45岁。2012年5月5日就诊。诉外出观花，回来后一直身痒并有红疹，入夜尤甚，至今已1月，服诸西医抗过敏药能稍缓解，但很快复发。刻诊：全身红色丘疹，有抓痕。口干欲饮，心烦难寐，小便短赤。舌红、苔薄黄，脉弦数。诸中西医药诊治，疗效不显。观前医方多投以凉血祛风止痒或清热利湿之品。处方：生地黄20 g，木通10 g，生甘草10 g，淡竹叶15 g，栀子10 g，白鲜皮30 g，刺蒺藜30 g，赤芍10 g，当归10 g，川芎10 g，丹皮10 g，水牛角20 g（先煎），3剂。同时外用苦参30 g，白鲜皮30 g，徐长卿30 g，地肤子30 g，明矾50 g，1剂煎水每天多次冷洗。服药后诸症大减，再服3剂即愈。
按：中医辨治疑难病症必以基本理论为依据。诸症分析，舌红、口干、尿赤、心烦不寐显为心火内炽。思及《黄帝内经》“病机十九条”中的明训：“诸痛痒疮，皆属于心”，恍悟患者的红色风疹从西医来说是过敏性荨麻疹，而从中医来说当从心论治。心与小肠相表里，即予导赤散清心利水养阴，加凉血的犀角地黄汤和著名中医万友生所创的“鲜蒺四物汤”，即寓“治风先治血，血行风自灭”之义；外加笔者经验方洗剂祛风止痒，故服6剂中药后顽疾顿消。
2汗证（一）
陈某，女，39岁。2013年3月16日就诊。双足白天大量汗出5年。诉每晚必须洗脚后，感觉舒适方可入睡，一醒来即开始出现双足汗出，整个白天不断，时间稍久则将鞋袜打湿，故白天必须多次洗脚，甚为不便和苦恼。刻诊：口干，便秘干结，寐欠安，舌红、苔薄，脉细弦。处方：当归10 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，天冬15 g，麦冬15 g，丹参30 g，玄参15 g，党参15 g，五味子10 g，生地黄20 g，茯苓15 g，桔梗10 g，远志10 g，桂枝15 g，白芍15 g，甘草6 g，大枣10 g，生姜3片。7剂。患者诉服3剂后即开始汗出减少，再服7剂后症减大半，嘱再服10剂，即愈。
按：《素问宣明五气篇》中有“五脏化液，心为汗”的论述，表明汗的生成、排泄与心的关系密切相关，即“汗为心之液”。故临床在治疗汗证时，可从调节心的生理功能人手。本患者口干、便秘、不寐及脉细提示为心之阴液亏虚，心神失养，汗液无稽。《灵枢营卫生会篇》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。”这是描述营卫的运行。本患者汗出有典型的白天汗出不止，入睡即止的规律，这正是营卫失调所致。处方天王补心丹滋阴养血，补心安神，合桂枝汤调和营卫，使汗液得令缓和，出入有序，故速取佳效。
3汗证（二）
胡某，男，63岁。2011年4月28日就诊。自诉极易汗出6年，曾于三甲医院服用神经精神类药物无效，亦服诸多中药亦罔效。刻诊：神差，面色萎黄，动则汗出，畏冷，易感冒，汗出为全身大汗出，无法自制，瞬时湿衣。纳可，寐安，便溏。舌淡胖、苔薄白，脉沉细。处方：桂枝30 g，白芍30 g，生姜3片，炙甘草10 g，大枣10 g，制附片15 g（先煎），煅龙牡各30 g，山茱萸100 g，乌梅10 g，炙黄芪30 g，5剂。直到2012年5月10日再次就诊，诉上次服药后汗出顿解。今又有复发迹象，予原方5剂而瘥。
按：患者稍动则大汗出如漏多年，神差、面萎、动则汗出、畏冷、易感冒及便溏，显为肺脾阳虚，卫阳不固，营阴外泄。《伤寒论》第20条云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”患者正是阳虚漏汗证，以桂枝加附子汤治疗。另加补气益阴敛汗之品，尤其是重用枣皮达100 g。张锡纯认为山茱萸味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，得木气最浓，收涩之中兼具条畅之性，又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰疼，肝虚内风萌动，且敛正气而祛邪气。李可老中医之破格救心汤以大剂枣皮回阳固脱，认为功盖人参。
4臌 胀
王某，男，51岁。2011年12月20日就诊。患慢性乙型肝炎1年余，腹胀2月余。患者自诉因腹胀于上月曾在某三甲西医院住院治疗，诊断为肝硬化腹水，经治无明显疗效，因费用太高，故出院回家，经人介绍延余诊治。检测患者AST：73U/L，GGT：91 U/L，腹水最深处11.8 cm，血小板减少，胆囊壁厚，腹胀，疼痛，纳后腹胀，寐欠安，小便黄，乏力，胁痛，舌淡暗、水滑苔黄腻，脉弦滑。嘱多休息，多半卧位；饮食清淡，勿食燥热之品，低盐，限入液；勿乱服药；定期监测病情。服水飞蓟素片（益肝灵），2片/次，3次/d；安体舒通，1片/次，2次/d；双氢克尿噻，1片/次，2次/d。中药处方：西洋参6 g，麦冬15 g，五味子10 g，茵陈蒿10 g，猪苓20 g，茯苓120 g，泽泻15 g，栀子6 g，生大黄20 g（泡服，按保证大便每日4次调整用量），厚朴10 g，通草10 g，大腹皮15 g，鸡内金10 g，桃仁10 g，玉米须15 g，冬瓜皮15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，生黄芪30 g，仙鹤草30 g，茜草15 g，5剂。患者症状逐渐缓解，此后多次复诊，始终以此方加减为用，至2012年3月腹水完全消退。现肝功能基本稳定，无腹水，诸症皆消如常人。采用煮散剂，维持服用中药。
按：慢乙肝肝硬化腹水后期，病机虚实夹杂，虚重在气阴两虚，实重在水停、气滞、血瘀。黄芪生脉散益气养阴；茵陈蒿汤清热利湿；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须、冬瓜皮利水；桃仁活血化瘀；厚朴、通草、大腹皮、鸡内金、猪苓这5味药实际上是《温病条辨》中的二金汤去海金沙的组成，其原文云：“夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要。失治则为肿胀。由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。”可见，厚朴、通草、大腹皮为治疗湿中气滞之要药，气行则水行。鸡内金导滞消食磨积，与其他药配合入肝胆经，协同增效。
5皮 疹
王某，男，19岁。2011年2月22日就诊。面部及背部广泛多发皮丘疹，较皮肤颜色淡白，无皮屑。2007年曾在我院皮肤科就诊，来我处开中药与皮肤科西药同服而治愈。中间曾又复发，仍在皮肤科就诊，但一直未明显好转，因笔者外出学习不遇而未服中药，直至今日相遇而诊。西医认为属于真菌性皮肤病，皮肤科开给内服、外用药物，已近1年。患者诉一旦服用抗真菌药，则身浮肿，全身不适。皮疹有瘙痒，抓烂处有渗液，头昏，纳可，寐差，大便不干但难解，舌淡、苔白腻，脉缓。遂以2007年处方化裁：薏苡仁30 g，淡竹叶12 g，滑石30 g（包），白蔻仁6 g（后下），连翘15 g，茯苓30 g，通草10 g，白鲜皮30 g，白蒺藜30 g，7剂，配合外用西药，不内服西药。2011年3月3日复诊，背上皮疹明显好转，但面上仍多，头昏，寐安，舌淡红、苔变薄白，脉滑缓。处原方再进13剂。2011年3月15日再诊，皮疹基本消失，大便稀，2-3次/日，乏力。拟原方酌加健脾之品，再进7剂巩固之。
按：患者皮疹淡白、搔抓有渗液、大便不干难解、苔白腻、脉缓，上症提示患者之皮疹为湿郁所致。《温病条辨》卷二中记载有薏苡竹叶散治疗湿郁之白，白与患者淡白皮疹的病机极为相似，故以薏苡竹叶散加用祛风止痒药物治疗。该方中薏苡仁与竹叶为君药；白蔻仁、连翘为臣药；薏苡仁配茯苓、滑石、通草淡渗利湿；薏苡仁、茯苓又有健脾之功；竹叶配连翘轻清宣透，因势利导，使湿之郁热有外达之机；白蔻仁芳香，燥湿醒胃，宣畅气机。诸药配伍，清利与宣透并施，宣通表里，因势利导。此正为“异病同治”。
6肝 癌
刘某，男，48岁。2012年3月22日就诊。右上腹痛1月。家属陪同，悄悄予检验单予余检视，西南医院今年2月24日CT示“肝左叶占位，肝内胆管扩张，考虑为胆管淋巴细胞癌并腹腔淋巴结转移可能性大”。血常规正常，肝功能显示ALT： 99 U/L，AST：74 U/L，GGT：529 U/L，ALP：172 U/L。患者为石匠，出门打工途中突然右上腹剧痛而发现，但因不识字，家属隐瞒，故至今不明病情，只告其为慢乙肝。刻诊：腹部隐痛，大便稀，口干不欲饮，舌尖红、苔黄厚腻，脉弦滑。处方：黄芩10 g，藿香10 g，连翘15 g，滑石20 g（包），茵陈蒿10 g，石菖蒲15 g，白豆蔻10 g（后下），浙贝母10 g，木通10 g，桃仁10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，猫爪草15 g，山海螺20 g，黄芪30 g，党参30 g，建曲15 g，鸡内金10 g，5剂。药后患者诸症好转，后以此方为基础稍加减变化，至5月除面色稍黑外，无任何不适。11月后患者发现右胁下出现坚硬不移包快，舌苔由黄厚腻转为淡暗，开始出现饱胀感，改为香砂六君子汤加减。2013年1月后出现难以忍受的胀痛，体质每况愈下，因家庭贫困，至3月后建议住进社区卫生服务中心予以对症支持治疗，4月后未再来索取中药。
按：患者肝癌肿块，为毒邪聚集。口干不欲饮、舌红、苔黄厚腻，显为湿热内蕴。故患者总的病机为湿热毒浊蕴结，正是甘露消毒丹的主治，故以此方加减治疗。方中滑石、茵陈蒿，配木通，以清热利湿；黄芩、连翘合贝母以清热解毒；石菖蒲、白豆蔻、藿香芳香化湿浊，宣畅气机。共奏清热利湿，化浊解毒之功。甘露消毒丹记载于王孟英《温热经纬》，实为叶天士方，原方主要为治咽喉肿毒，而本案为癌毒，故去射干、薄荷，紧扣病机辨证用方，故能取效。半枝莲、白花蛇舌草、猫爪草清热解毒，山海螺补益气血，合为一个抗癌组合，疗效颇佳。
（编辑：湘泉）
作者：石卫华，李勇华
原文标题：《运用经典理论辨治疑难杂症》
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