中药膏方临床应用之浅见

中药有5大剂型——丸、散、膏、丹、汤。
膏方又称“煎膏”、“膏滋”，是最古老的剂型之一，它是一种将中药饮片反复煎煮，去渣取汁，经蒸发浓缩后，加糖或蜂蜜制成的半流体状剂型。
“膏”指粘稠的糊状物，含有滋润的意思。

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膏方的发展
膏方有相当长的发展历史。早在《五十二病方》中就具有膏剂三十余方，《黄帝内经》记载有豕膏、马膏，《金匮要略》中，大乌头煎（乌头、蜜）、猪膏发煎（猪膏、乱发）等，其制法类似现代膏滋方的制法，是膏方作为内服的最早记载。到了宋元，煎则逐渐为膏所代替，用途日趋广泛。发展至明清，便进入成熟阶段。其标志有三：一是膏方的名称，采用“某某膏”的方式命名；二是膏方数量大增；三是临床运用日益广泛。至近代，膏方续有发展。历史悠久的药店如北京同仁堂、天津达仁堂、杭州胡庆余堂等均有自制膏滋，在国内外都享有一定的声誉。许多著名老中医，均有配制和应用膏滋防治疾病的经验体会，赵炳南教授研制治疗皮肤病外用膏方药达数十种，至今仍用于临床。内科杂病治疗中，如关幼波、鲍友麟、秦伯未等，在运用膏方上也卓有成效。颜德馨教授根据其临证经验，亲笔撰写并出版了膏方真迹100首，在医界和患者中有很高声望[1]。

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众家说膏方
张氏[2]认为膏方制定仍需遵循中医整体观念，辨证论治和因时制宜的原则，或用五行学说，解释其病变机理及传变规律；或按气血不足、脾肾不足（先后天）等，作为制定膏方依据。选择药物的时候，须在一定法则下指导，明辨主次，合理配伍，使之互相协调，方能有疗效。丁氏注重对精气神的调理养护，认为：“论先天之生化，则精生气，气生神；论后天之运用，则神役气，气役精[3]。”人之先后天俱有赖于精气神的充沛，因此，调补精气神，扶助五脏六腑之正气，方能消除痼疾，此为养生之根本。因此，在制定膏方的时候，首重谨察病机，综合治疗，并要善尊经典，灵活化裁。
陈氏[4]认为膏滋药的配伍与一般汤剂配伍规律相似，在治法上以补益法居多。
单氏[5-6]提出，膏方一般适于体虚之人服用，但其兼具治病与养身之功，故开方时，必先明确患者主病为何，属何证型，然后根据主病、主证确立主方。
李氏[7]认为膏方是大方，其特色之一是在诊治中始终贯穿着“因人而宜”的治疗思想。从改变体质入手达到“治未病”的目的，或益气，或补阴，或温阳，或利湿，或开郁，或疏血。
吴门医家[8]对膏方的治疗提出了以下几条原则：
（1）膏方并不等同于单纯的补益；
（2）膏方用药也该遵循辨证原则，强调“个体化进补”；
（3）冬令进补膏方是膏方临床使用的主要但非唯一形式，只要于祛病强体有利，一年四季皆可服用；
（4）扩大膏方的适应证，膏方既可在“未病”时单独服用，又可在病中与煎熬药同服或病后服用调养身体；
（5）丰富剂型，增加如丸剂、散剂、煎剂等多种剂型，以适合不同人群。
马氏等[9]认为，膏方一年四季都可以食用，但是冬至后、立春前服用疗效最明显了。
中医理论认为，秋冬之际是自然界收获的季节、贮存的季节，人体对营养物质的吸收储藏也比其它季节旺盛，此时服用一点滋补的中药，能起到养精蓄锐的作用。不过对于急需调补的患者，可以根据四时季节变化的特点选方用药，随时进补；而对于慢性疾病、老年人、亚健康状态人群等，选择冬令时节进补，更符合人体的发展规律。
随着时代的发展，疾病谱发生改变，由不良生活习惯和不良环境等因素导致的疾病在上升[10]。传统膏方内涵难以守旧，山楂、虎杖、蒲黄、黄芩、黄连、大黄等药物进入膏方中已经十分普遍[11]。故膏方的涵义已经演变成对人体生理机能的调整，临床应当立足在“调”治上下工夫，才能有所作为。
连氏[12]等人强调，中医治病贵在一个“和”字，即调和全身阴阳气血,若在开膏方时能守住这个“和”字，则临床往往能收到绝佳的疗效。颜氏提出以“衡”为期的观点，在运用膏药时会注意以下3点[13]：首重辨证论治，切莫迎合病家喜补心理，一律投以野山参、鹿茸之类；其次，由于求治者多虚实夹杂之病理状态，如果一味投补，补其有余，实其所实，往往会适得其反。所以制订膏方，以“衡法”治则为指导，从而纠正患者阴阳气血的不平衡；第三，即使是虚象十分明显的老年人也不宜滥施蛮补，纯补峻补，反而因黏腻而致气血壅滞。
杨少山[14]认为，形成“痰”、“瘀”等病理产物继而导致疑难杂症的根本原因为阴精不足。因膏方可营养五脏六腑之枯燥虚弱，故杨教授临床常在辨证论治基础上从阴虚立论，疗效显著。

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膏方的临床应用内科疾病
周氏[15]等人针对容易在冬季发作的疾病，如哮喘、慢性支气管炎等进行“夏治”，在夏季三伏天连续服用膏方，能起到了很好的防治作用。
赵氏[16]在防治支气管哮喘58例中，发现在冬令运用健脾补肾膏方运用可以减少哮喘的发作频率，控制夜间症状、减轻发作的严重程度。吴氏等[17]在健脾温肾膏方治疗哮喘120例远期疗效分析中发现，随着疗程的增加，痊愈率和总有效率均逐渐提高，经过健脾补肾膏方3年的调治，总有效率98.3%，停止发作者达43.3%。
严氏[18]在运用膏方调治冠心病稳定期时指出，冠心病患者常为多种疾患缠于一身。冠心病“因虚致实，因实致虚”的复杂性及病涉五脏决定了膏方之制以大方复方为主，但要主次分明，有的放矢，方能标本兼顾，且要不忘顾护胃气。
王氏[19]把慢性乙型肝炎，肝功能比较稳定的患者，临床分为肝肾两亏型、肝脾亏虚型。因肝病患者病程缠绵，而常兼有瘀热互结，以补益肝肾、疏肝健脾为膏方主体，重在治本，兼以活血化瘀、养阴清热。他认为活血即可祛瘀，祛瘀即可生新，瘀血既除，余邪则清，从而能维持肝功能稳定，促进病毒清除。
周氏[20]认为，针对肿瘤患者应用膏方应慎重甄别其中的受益人群，因目前在临床实践中，部分肿瘤患者中医辨证为虚证或者以虚证为主，膏方的补益可补养正气，以助祛除残余癌毒，减少复发转移的风险；其次有部分服用膏方益处不明显的患者，该类患者邪毒和正虚共存，单纯补虚易于恋邪，故以膏方治疗需谨慎斟酌，用药兼顾正虚邪实；最后还有部分服用膏方加重病情者，此类患者辨证偏实，毒邪亢盛，此时给患者大力滋补之膏方，是为火上浇油之举。在我国肿瘤患者中80%为消化道肿瘤，根据患者肿瘤情况的不同，分别接受了现代医学的各种治疗手段，这些治疗均可造成消化道吸收功能的障碍，若再加以膏方服用，其中的阿胶、龟板胶等高脂厚味之品，势必加重消化道负担，所以并非所有肿瘤患者服用膏方都能获益，尤其是消化道肿瘤患者，对膏方的应用要慎重。
王氏[21]认为，老年人便秘多属虚秘，故在冬令运用具有益气滋阴，养血润肠为主的膏方治疗老年性便秘32例，获有良效，总有效率93.8%。
陈氏[22]在冬令膏方治疗消化性溃疡90例中，以健脾温肾、疏肝理气止痛为治疗原则，服药均从冬至始，迄春分结束，总有效率为94.8%。
张氏[23]在利用膏方调治抑郁症的临床观察中发现，证实了按“温阳益气，行气开郁”法结合辨体质、辨证制定膏方治疗，对抑郁症患者具有确切的疗效。
王氏[24]在治疗风湿病患者时，以黄芪桂枝五物汤为主方的膏方治疗，获得佳效。何氏[25]通过观察亚健康状态肾阴虚证、肾阳虚证患者，在冬令三九期间经维肾素膏治疗1个月后的作用发现，维肾素膏能有效改善亚健康状态者肾虚症状的程度。周氏利用膏方治疗慢性再生障碍性贫血和骨髓增生异常也有独特的经验和见解[26-27]。

外科疾病
唐氏[28]在防治外科病中崇尚“治外必本诸内”的学术观点，经过多年实践和研究指出膏方在治疗外科病方面，特别适合于重病危症（如外科手术后，肿瘤放、化疗后及肿瘤复发转移等疾病），以及反复发作的顽症（如疮疡、乳癖、丹毒、痛风、面部色斑等）两大方面。
马氏[29]应用膏方治疗皮肤病，提出了“从脾论治湿疹”、“从肝论治银屑病”等观点。其认为老年性瘙痒症，多属血虚风燥之证，治宜养血润肤，祛风止痒。膏滋药物本就以滋养膏用为其长，用之治疗血虚风燥的顽疾，正合其用。
赵氏[30]等在针刺配合膏方治疗黄褐斑40例中发现，针刺配合膏方治疗本病效果较只用针刺治疗本病的愈显率更高（P<0.01）。
楼氏[31]认为，乳腺增生的病因病机主要与肝、脾功能异常或冲任失调有关，故治疗应以调和脾胃，补益气血；疏肝理气，通络散结相结合为思路，每于冬令季节结合病人体质特点，寓治于补，调制膏方，对于缓解患者病情有较明显的作用。妇科疾病
妇人病以多变为特色，故患者在服膏时需多加注意身体变化[32]。徐氏[33]认为，膏方在治疗月经不调方面有一定的优势，特别是月经不调引起的不孕症，调补身体的同时，可能有意外怀孕的收获。儿科疾病
陈氏[34]认为，小儿易患感冒、哮喘等病，而体质虚弱，易感外邪，更导致这些疾病反复难愈。因此除了加强日常护理外，冬令调补是打破这种恶性循环的一种有效手段。针对小儿多痰多湿、久病夹瘀的特点，在膏方中酌情加用化痰利湿、活血祛瘀之品，以达扶正而不留邪的目的。此外，因为小儿生机旺盛，冬令调补时宜选用平和之品，用药力求简洁，不宜过多过杂，加上小儿“脾常不足”，调补时要时时顾护脾胃之气，故膏方中常用四君子、二陈、玉屏风之类为底方酌情加减。
倪氏[35]认为，凡是虚证的小儿在冬季均可服用调理膏方，在临床中对以下的病症较为常用：
（1）反复呼吸道感染的小儿：此类患儿多在5岁以下，临证时常有以下两种情况：一是原本体质羸弱，多经过西医治疗但其免疫力低下，在运用膏方时应以调补为主；二是虽反复生病，但形体尚丰实，此时应以平补为主。
（2）哮喘患儿：肺脾肾三脏不足，痰饮留伏是哮喘发病的内因，在运用膏方调补时应施以健脾益气、补养肺阴、滋肾纳气之法，同时亦应选用清热化痰，甚则涤痰之品，以达到“阴阳兼顾，阴阳相济”，扶正祛邪的目的。
（3）脾胃虚弱，形体消瘦，面色少华，便结等厌食的患儿：此类小儿待其纳食和二便调和后要在冬季以膏方收全功；此类患儿脾常不足，饮食不当致脾胃运化失调，在健脾补虚的同时，须加用消导和胃、运脾理气之品，以补中带消；对于大龄患儿（10岁以上），还须加入养血活血之品，以疏其气血、助其生长。
（4）久病体弱，气血两虚的小儿：此膏方则以调整脏腑功能、填精益气为主，使正气复原，有利于机体恢复健康。

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问题与展望
从现代医学来讲，膏方具有调节免疫、增强人体免疫功能的作用[36]。膏方进补虽好，但并非人人适宜。近年来，随着国人对生活质量要求有所提高，每年入冬以后，常常出现了中医膏方进补热。但目前膏方的应用良莠不齐，相关部门对开具膏方人员的资格、熬制膏方的机构、膏方的收费标准等尚未出台相关政策法规，膏方的制定思路没有合理的归纳，导致膏方在临床上没有规范应用，使其临床疗效大打折扣。对于膏方大规模的实验研究、机理研究尚缺乏足量的数据，临床研究亦然，科学的规范的按照循证医学的要求研究极少，仅仅有数篇对照试验研究，故有关部门和科研院所应大规模的实验研究。
对膏方的研究，必须重视科学、安全、先进、实用原则，不能盲目开具膏方。膏方属于“药品”，应由具有相当临床经验的中高级中医执业医师才能开具处方，可以在大原则下组方，“量体裁衣”。国家相关部门应加速制定相应的的法令法规以规范膏方市场。膏方的运用应当转变观念，与时俱进，期望在临床中不断总结、完善、传播，使更多的群众在现代中医药的发展中受到更多的益处。

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作者：唐博祥，姚叙莹，朱洧仪，曾凡雨
改编自：中药膏方临床应用概况

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