周锦教授治疗肾病血尿验案3则
周锦教授为第4批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，长期从事肾脏内科疾病的诊治，对肾脏病变的中医药治疗积累了丰富的临床经验，对肾病血尿的治疗，尤为卓效。兹选取周老治疗肾病血尿验案3则，以飨同道。
医案1：
吕某，女，33岁，杭州人。2010年3月23日初诊。主诉：尿检异常2月余。患者于2个月前体检发现尿蛋白（+），红细胞（+++），自觉无不适，无明显面浮肢肿，无尿中泡沫增多，无腰酸乏力。在我市某医院住院诊治，多次尿检蛋白（-～+），红细胞（+++～ ++++），75%为异形红细胞，24 h尿蛋白定量为0.21 g，血肌酐57 moL/L。建议行肾脏活检，明确病理诊断，患者拒绝。诊断为慢性肾炎，口服复方芦丁片、金水宝胶囊治疗，疗效不明显。遂到周老处就诊。查尿蛋白（-），红细胞（++++）。患者自诉口干咽燥，余无所苦，查咽部略红，扁桃体无明显肿大。舌偏红，苔薄腻，脉细弦。测血压110/60 mm Hg。中医诊断为尿血，证属肺肾阴虚，虚火内扰，血络不宁。治以滋阴清热，凉血宁络止血。处方：太子参30 g，黄芩15 g，女贞子10 g，旱莲草30 g，蒲公英30 g，生茜草20 g，蛇舌草30 g，大蓟、小蓟各15 g，茯苓10 g，冬术10 g，炒扁豆花12 g，天冬、麦冬各15 g，玄参10 g，南、北沙参各15 g，半边莲15 g。共15剂，1剂/d，水煎服。嘱按时休息，清淡饮食，忌辛辣煎炸食品。
2010年4月10日复诊：咽干好转，余无不适，舌脉如前。近来两次尿检蛋白均（-），红细胞为（+）。仍以益肾宁络为主，略作调整如下：太子参30 g，黄芩15 g，女贞子10 g，旱莲草30 g，蒲公英30 g，薏苡仁30 g，蛇舌草30 g，大小蓟各15 g，茯苓10 g，冬术10 g，炒扁豆花12 g，天冬、麦冬各15 g，元参10 g，南、北沙参各15 g，半边莲15 g，枸杞10 g，焦六曲10 g。1剂/d，水煎服，共28剂。医嘱同前。
近3个月一直以前方加减治疗，于2010年7月复查尿检蛋白（-），红细胞（）。病情稳定，目前仍在门诊继续随访治疗。
按：
周老认为，慢性肾炎血尿患者，其辨证以气阴亏虚，虚火内扰者为多见。其中阴虚以肝肾阴虚为多，肺肾阴虚亦不少见。针对患者口干咽燥，余无所苦，咽部略红，舌质偏红，尿检有大量红细胞，周老辨证为肺肾阴虚，虚火灼伤血络而致血尿。治疗上以滋阴清热，凉血宁络止血为主。方中女贞子、旱莲草、枸杞、玄参、天麦冬、南北沙参等补肺益肾，养阴清热；蛇舌草、蒲公英、黄芩、大蓟、小蓟、生茜草等清热凉血止血；另外，阴虚日久，必然导致气虚，故方中加用太子参益气养阴；薏苡仁、茯苓、白术、焦六曲等健脾和胃护中，防上述凉药伤胃。辨证准确，组方严密，临床疗效满意。
病案2：
詹某，女，48岁，浙江临安人。2008年10月23日初诊。主诉：反复镜下血尿半年。患者于半年前体检时发现尿检异常，蛋白阴性，红细胞（+～+++），红细胞形态为多形性。当时无浮肿，无腰酸乏力等不适，曾到我院诊治，经多种中西药治疗后病情改善不明显，遂到周老门诊就诊。患者自诉口干口苦，烦躁口渴，胃脘灼热不适，小便短赤，大便略干，舌质红苔黄，脉滑偏数。患者平时嗜食辛辣之品。中医诊断为尿血，证属火热内蕴，迫血妄行。治宜清热泻火解毒，凉血宁络止血。方如下：川黄柏9 g，川黄连6 g，黄芩15 g，丹参皮各10 g，汉防己12 g，地榆15 g，太子参30 g，赤白芍各12 g，茜草30 g，茯苓10 g，佛手10 g，大蓟、小蓟各15 g，广木香12 g，白术12 g，旱莲草15 g。共14剂，1剂/d，水煎服。 嘱忌辛辣饮食。
2008年11月6日复诊：胃脘灼热及小便短赤均显著好转，仍有口干口苦，舌红苔黄，脉滑。尿检蛋白阴性，红细胞（+）。继予清热解毒、凉血宁络之剂，方药如下：川黄连6 g，黄芩15 g，汉防己12 g，丹参皮各10 g，地榆15 g，太子参30 g，旱莲草15 g，赤白芍各12 g，茜草30 g，茯苓10 g，佛手10 g，大蓟、小蓟各15 g，广木香12 g。共14剂，1剂/d，水煎服。医嘱同前。
2008年11月20日3诊：胃脘灼热及口干口苦诸症均缓解，舌淡红苔少，脉细弦。予益气养阴宁络之剂善后，方如下：太子参15 g，生地15 g，女贞子12 g，旱莲草30 g，赤芍15 g，生地榆15 g，茜草30 g，丹参、丹皮各12 g，茯苓10 g，佛手10 g，广木香12 g，大蓟、小蓟各15 g。共14剂，1剂/d，水煎服。医嘱同前。
此后患者定期门诊随访，间歇服用益气养阴宁络中药巩固，病情稳定。2009年7月30日尿检示蛋白及红细胞均阴性，恢复正常。嘱其仍需慎起居，防感冒，节饮食，忌辛辣肥甘厚味。
按：
周老认为，血尿一症，首先，要注意辨别虚实。一般实证多属风热上扰或下焦湿热；在虚证方面，周老认为以气阴两虚证较多见。本例患者平时嗜食辛辣，临床症见口干口苦，心烦，胃脘灼热，尿短赤，舌质红苔黄，脉滑偏数等，属火热内蕴，迫血妄行而致血尿。正如《诸病源候论》所论述：“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠故小便血也。”此一证型在临床相对少见。前两诊周老以三黄泻心汤加凉血宁络之剂取效，方中以川黄柏、川黄连、黄芩为主，清热泻火，直折热势，丹皮、地榆、茜草、大蓟、小蓟、旱莲草等清热凉血止血，待火热之邪基本缓解之后，3诊改以益气养阴、凉血宁络之剂巩固，其方中太子参、生地、女贞子、旱莲草益气养阴，赤芍、生地榆、茜草、丹皮、大蓟、小蓟凉血止血，茯苓、佛手、广木香健脾行气，以防上述诸药之壅滞碍胃。方随证变，层次井然，疗效显著。
医案3：
患者付某，女，36岁，浙江杭州人。2008年6月4日初诊。主诉：反复腰酸乏力3年，加重1月。患者于3年前出现腰酸乏力，尿检发现有蛋白和红细胞（具体不详），未及时就诊。2年前在我院做肾脏病理检查，病变为IgA肾病（轻中度系膜增生）。曾用过激素和中药治疗，近来仍口服强的松片15 mg/10 mg，隔日交替。病情稳定，无明显不适，多次尿检蛋白（－），红细胞（＋）。近1月来因工作较忙，感乏力明显，腰背酸痛，咽干，胃脘不适。舌淡红，苔薄白，脉细，血压100/60 mm Hg，尿检蛋白（－），红细胞（＋＋）。诊断为IgA肾病（轻中度系膜增生），中医辨证属脾肾亏虚，精微不固，治疗以健脾补肾固精为主，方如下：生黄芪30 g，炒党参10 g，仙灵脾10 g，菟丝子10 g，炒白术10 g，女贞子10 g，旱莲草30 g，杜仲10 g，当归10 g，杭白芍10 g，白茅根30 g，丹参皮各10 g。1剂/d，水煎服，共14剂。强的松片以每月减少5 mg的速度逐渐递减，嘱注意休息，勿劳累。
2009年6月19日2诊：工作仍较繁重，服药后腰背酸痛及乏力好转，尿检蛋白（-），红细胞（＋），舌淡红苔薄白，脉细。仍守前法，加强补肾健脾固精之力。生黄芪40 g，炒党参12 g，仙灵脾12 g，菟丝子15 g，金樱子10 g，覆盆子10 g，杜仲10 g，当归10 g，女贞子10 g，旱莲草30 g，杭白芍10 g，白茅根30 g，丹参皮各10 g。1剂/d，水煎服，共14剂。其它药物及服法同前。
3诊（2009年7月1日）：腰酸乏力基本缓解，蛋白和红细胞均阴性，舌脉如前。中药益肾健脾为主，以前方加减，隔日1剂口服巩固病情，强的松片仍以每月5 mg的速度逐步撤减。
按：
本例诊断为IgA肾病（轻中度系膜增生），临床突出表现为腰酸乏力，尿检异常（红细胞），诸症每于劳累后加重，周老抓住这一辨证要点，认为其病机之关键在脾肾亏虚，固摄无力。脾主统血，肾者主蛰，封藏之本，精之处也；久病不愈，脾肾亏虚，则精微不固而下泄，正如张锡纯所指出：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便脱出也。”[1]治疗上以益肾健脾为主，佐以养血宁络而获效。仙灵脾、杜仲、金樱子、覆盆子、菟丝子等温柔补阳之品是周老临床补肾固精常用的药物组合；黄芪、党参、白术、薏苡仁、茯苓等则是健脾益气的常用药物。周老紧抓主症，辨证准确，用药精专，疗效迅捷。
总揽肾病血尿的诊治，周老认为，许多患者临床症状并不明显，但其病机往往比较复杂，并非专属于“血热”。病有新久，证有虚实，又常常兼夹为患，当细心辨识其主次，治疗上则应如庖丁解牛，切中肯綮，逐一妥善处置。
作者：李 涛，周 锦
改编自：周锦教授治疗肾病血尿验案3则
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