“心下坚，大如盘，边如旋杯”的解说和应用 |
转自公众号：王宁元汉方与腹诊译介
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《金匮要略•水气病》篇第31条：

气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。
桂姜草枣黄辛附子汤方
桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚（炮）
右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

《金匮要略•水气病》篇第32条：
心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
枳术汤方
枳实七枚 白术二两
右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。

“心下坚，大如盘，边如旋杯”一句，出现在《金匮要略》水气病篇的桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和枳术汤条文中。前一条文开始有“气分”二字，后者没有。

尾台榕堂翁在《类聚方广义》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤条文开头注释讲述道，该症状是枳术汤的症状，并非本方之证，本方之证应具有上冲、头痛、发热而喘咳等症状，用于身体疼痛，恶寒甚者。因此，我也就未加深究长期相信该说法，直到后来撞到一例病人，证明事情不像榕堂翁所说，尽管心里不是滋味但不得不认可事实。

此为20多年前之事，在每周四千叶大学东洋医学自由讲座开课前的公开诊疗时间，某患者坐轮椅来诊。该患者数年前开始出现行走困难，半年前于该大学附属医院内科入院诊治，被诊断为脊髓肿瘤，进行多种治疗未见好转，遂征得主治医师的同意和介绍，至汉方医学研究室诊治。在我接诊的前一周，该患者已接受过木更津的小仓重成医师诊疗，给予了大柴胡汤一周的药物。诊察发现，其体质为肌肉结实型，腹与脉也呈充实状态，有明显的心下痞硬，胸胁苦满也较强，怎么看也的确是大柴胡汤证。但小仓重成医师给予一周大柴胡汤，服药无任何效果，显然方药与证不合。那么到底是什么证呢。

再仔细诊察，于中脘(胸骨剑突与脐中间的穴位)附近触摸到一处直径约十厘米的圆板状膨突，并伴有压痛。莫非这就是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的“心下坚，大如盘”腹候吗?该患者突出的症状是重度腰痛，不能行走。相见三郎医师也曾报道桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗腰痛的明显效果，于是便投予了一周量的桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤(后世方称其为桂姜枣草黄辛附汤)。其结果明显奏效，一周后，腰痛程度令人惊异地减轻，其后二周、三周，病情随治疗进程而好转，治疗一个月零几天时终于可以自己步行就诊了。该患者治疗数月后出院，其后在与我保持联系的数年间，一直服用本方，并可致力于自家的工作。

以此为契机，我对于腰痛腿痛病患者，以中脘附近圆盘状抵抗和压痛为指征使用本方，获得了意外的效果。其腹征虽说如圆盘状，但即使并非呈圆盘形，如果以某种程度的抵抗和压痛为着眼点进行诊治，也能够取得相当的效果。

基于以上经验，我们认识到，抵抗的大小并不一定是圆盘状，其周边不是旋盘旋杯状似乎也无妨，其位置与其说是在心下，不如说更易见于略往下的部位。并且，该腹候并不局限于古人所说的枳术汤，也确定无疑地适宜于桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，这些均为依照临床而确认过的事实。

略微岔开话题，在汉方医学中“依照临床的事实”的思路非常重要，无论看上去多么伟大的理论，如果在临床现场不能被实证，只会终于一场虚理的结局。

如对于东洞所云人参主治心下痞硬提出的反论即属此类。再如对于桂枝去桂加茯苓白术汤，认为不可能有去掉君药桂枝这种愚做法，应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤之误等等，都是同类事例。像格堂翁这样的大家，为什么没有注意到桂枝去桂加茯苓白术汤多样临床价值的效用呢，实属不可思议之事。

本文选摘自藤平健先生原著《汉方腹诊讲座》(《伤寒论腹诊讲座论著选译(一)》)。

王宁元《伤寒派腹诊》
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