黄仕沛：方证相对医案⑯ |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》

黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。

【摘要】
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——黄仕沛

7月24日起我们将连载黄仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。

诸方无一对证，唯此方最与病相应也
——复发性口腔溃病案

卢某，女性，65岁。2009年6月中旬开始反复出现高热、汗多，全身骨节疼痛，某三甲医院诊断为风湿性心脏病可能性大，缠绵2月余。2009年9月22日来诊，诉一周前开始出现口腔、舌边溃疡，张口痛甚，舌淡有齿痕，苔白厚。予甘草泻心汤加石膏，处方：生石膏30克，川连6克，黄芩15克，干姜12克，炙甘草30克，党参30克，法夏24克，大枣12克。3剂，水煎服。
9月25日复诊：溃疡已愈(上舌象者，用白通汤多能1剂即愈)，仍投此方4剂。适其夫亦患口腔溃疡，投此方4剂亦愈。此夫妻同患复发性口腔溃疡，实已多年，初试遍单方、验方，时效时不效。后找黄师每以此方而愈。

[按]

时方治口疮、舌烂，多以玉女煎、清胃散、泻黄散、导赤散治之。或谓肾虚胃热而滋肾降火，或谓胃火郁积而需火郁发之，或谓湿热困脾而清泻湿热，或谓心火上炎以清心利尿。黄师认为本证反复发作，再因发热缠绵2月，证见舌淡，面萎黄，乃本虚标实，寒热错杂，上述诸方无一对证，唯此方最与病相应也。
《金匮要略百合狐惑阴阳毒病证治》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之”。甘草泻心汤为治疗狐惑病的主方，狐惑病多认为如今之白塞病，白塞病必具之症状为口腔溃疡，近代经方家多以此方治疗口腔溃疡，如胡希恕、赵锡武、岳美中等前辈多有验案可参。
本例患者外院诊断为风湿性心脏病，该病与白塞病皆与免疫有关，临床表现有诸多相似之处，故亦获效。临床中，见黄师以此方治疗多种病症，疗效颇佳。如单纯疱疹、皮肤病，曾见一慢性结膜炎反复不愈，黄师以本方1天疫愈。森荣师兄治其4岁儿子，疑似手足口病，口唇内侧黏膜疹点，舌尖溃疡，2剂愈。周某，女性，1年前开始出现全身散在红色点状皮疹，瘙痒难忍，舌淡，苔白厚，4剂瘙痒大减。

狐惑病方，治古惑之病
——银屑病案

罗某，男性，47岁。2010年3月18日初诊。患者全身皮肤斑块状皮癣已10余年，反复发作，脱屑较多，瘙痒甚。曾到外院皮肤科诊治，诊断为“银屑病”。医生建议使用免疫抑制剂，罗某害怕药物副作用，未敢服药，仅自购些石膏药外用，病情逐渐加重。故至黄师门诊求治。
刻诊：患者双大腿外侧、双小腿外侧、双侧肘后外侧大片丘疹、脱屑，皮肤瘙痒，影响睡眠。舌暗红，苔薄白，脉细稍弦。查体见双大腿外侧、双小腿外侧、双侧肘部后外侧见大片红斑丘疹，最大处约78cm，最小处约34cm，表面覆盖银白色鳞屑，边界清楚，伴有渗液，心、肺、腹检查无异常。四肢及关节无肿痛。黄师予甘草泻心汤加减，处方：甘草30克，黄连6克，黄芩15克，党参30克，干姜10克，法夏24克，大枣15克，苦参15克。水煎内服，共4剂。
二诊，患者双小腿外侧、双侧肘关节外侧丘疹范围明显缩小，瘙痒大减，无渗液。守上方治疗。
2010年3月23日复诊，见双小腿外侧、双侧肘关节外侧丘疹最大处范围已缩小至33cm，无瘙痒，无渗液。5月4日因痛风发作，前来治疗，见原患处皮肤嫩微红，平滑，不痒，病情稳定。
患者继续门诊复诊，至2010年11月，患者除右肘部仍有皮肤潮红及脱屑外，其他部位皮癣已痊愈。

[按]

银屑病是临床常见的一种皮肤红斑上反复出血、多层银白色干燥鳞屑的慢性复发性皮肤病。本病具有迁延反复与久治不愈的临床特点，对身心健康有直接影响。西医目前尚不清楚其确切的病因和发病机制，缺乏特效疗法。
黄师常以甘草泻心汤治之。甘草泻心汤出自《金匮要略百合狐惑阴阳毒病证治》，原用于治疗“狐惑病”。临床上，黄师常把本方用于免疫性疾病及黏膜相关性疾病，屡试不爽。黄师认为甘草乃是本方主药，原方中此药剂量最大，其作用并非调和诸药，而是保护和修复黏膜的病变。现代药理学认为，甘草有类似肾上腺皮质激素的作用。黄师每用此方，甘草用量都在30克以上，甘草量少则效不佳。黄师认为，本方中干姜也是关键，一方面，干姜可能有调节免疫功能的作用，对免疫相关性疾病常重用干姜，如用柴胡桂枝干姜汤治疗肝硬化、甘草泻心汤治疗溃疡性结肠炎时，干姜用量均在10克以上。黄师早年的学生，越秀区儿童医院副院长郑明主任曾来信说：按黄师方法用甘草泻心汤治小儿口腔黏膜病疗效很好，一般一至两剂便痊愈。
另一方面，对液体渗出过多者，无论是清涕、唾沫、痰液、多尿、腹泻还是皮肤渗液等，只要质地清稀，重用干姜多可有效减少渗液。如黄师治疗夜尿多、遗尿者常用甘姜苓术汤，复发性口腔炎用本方，咳喘兼有咯白稀痰者用小青龙汤，腹泻水样便者用理中汤，均以干姜加量，疗效甚佳，黄师特别指出取效关键在于干姜。
此外，本病由于病程较长且容易复发，所以守方治疗也是获效的关键。

在“予用之取效者屡矣”的背后
——风疹头面肿痒案(两则)

[案一]

伍某，男性，50岁。2005年某日清晨致电吾师云：昨日全身出风团，昨晚往医院急诊，今晨未见好转，欲请师往诊。黄师即驱车前往，见头面浮肿，风团淡红，痒甚，恶风，自汗出，舌淡苔薄白。此桂枝汤证也，处方：桂枝15克，白芍15克，大枣12克，炙甘草12克，生姜3片。2剂。嘱温服，啜热粥一碗，覆被取微汗。
服1剂后，当晚瘙痒大减，次晨肿消。复诊加北芪60克，3剂。固表善后。
《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。大凡表证有汗便可用桂枝汤。此例风疹初起属表无疑，自汗出便是用本方之机会。故1剂便应也。
桂枝汤乃群方之首、仲景第一方。曹颖甫曰：“予用之取效者屡矣”。其治甚广，就曹氏《经方实验录》便载六案。《吴鞠通医案暑温门》载一自医医案，足见仲师之教，为万世法也：“丁丑六月十三日，吴，四十岁，先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖，为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验；次日用桂枝八两，服半帖而愈”。有是证用是方。温病家虽暑温亦自服桂枝汤。曹氏亦谓：“桂枝汤方独于夏令为宜也”。以夏令每自汗也，不拘病名，但方证对应是矣。

[案二]

许某，女性，45岁。某公司总会计师，因业务应酬，常啖海鲜肥厚，日前因饮花胶炖鸡汤，旋即全身皮肤现风疹块、奇痒。即往某三甲医院皮肤科诊治，诊为过敏性皮炎，该皮肤科医生本为中医，嘱咐不要用激素，先与抗过敏西药、清热疏风中药，中西药并进，1周后病情未能控制，反头面红肿更甚。遂于2010年9月15日请黄师诊治。昔日俊俏面容几难辨认，见其面部红肿，眼睑浮肿，双耳廓红肿大如梳，且皮肤脱屑，有渗出液。双手臂可见搔痒留下红肿划痕。恶风无汗，舌苔薄白，大便微溏。并诉因中秋节临近，要赴澳洲探亲，如面目全非，恐过境受阻，欲求激素控制，又相信前医告诫，不敢造次，心急如焚。黄师安慰之，先服几剂再作打算。处以甘草泻心汤加味，处方：川黄连6克，黄芩15克，干姜6克，党参30克，大枣12克，苦参15克，石膏60克，甘草30克。3剂，先泻其热，燥其湿。
9月18日复诊，红肿略消，双耳廓渗出物已干，仍痒甚。处以麻黄桂枝各半汤加味，处方：麻黄15克(先煎)，北杏15克，桂枝15克，赤芍15克，大枣12克，甘草12克，石膏60克，生姜15克，生地30克。3剂，嘱温覆取微汗。
次日来电曰：“昨晚服药后，通身觉发热，约持续1个多小时，痒甚，夜不能眠”。黄师问温覆有汗否？”曰：“未有温覆”。黄师嘱曰再剂时，务必在中午12点钟前服药，且一定要温覆。
9月21日来诊曰：已温覆出汗，通体舒畅，仍有少痒，红肿消散大半，面形已复原。因明日中秋节要往澳洲探亲，望再开处方。黄师叮嘱其仍要温覆，且勿当风及日晒。仍守上方3剂。
1周后来电，肿痒基本消退。处以：生地30克，麦冬30克，知母20克，赤芍30克，甘草12克，石膏60克。7剂，水煎服。

[按]

黄师曰，《伤寒论》关于皮肤痒之描述但两处：一者，第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。二者，在阳明篇第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。
其次《金匮要略中风历节病脉证治》：“邪气中经，则身痒而瘾疹”。《金匮要略水气病脉证治》：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞…”。
综《伤寒论》、《金匮要略》所述，身痒之原因无非两端：一为阳明久虚，虚者阴虚也。阴虚则汗源不充，法多汗反无汗。黄师曾述当年黄继祖师公，曾治一妇人，身痒久不愈，几欲自尽，嘱以生地煲瘦肉，服之越旬而愈。此阳明久虚故也。多为身无瘾疹，但痒而已。而风邪在表不能发泄，则为最常见者。在表之邪，仍须辨有汗、无汗。有汗如例一伍姓案，自汗涔涔，此营卫不和，着眼处在汗，自是桂枝汤的证；而大多风疹身痒为无汗，如曹颖甫多用麻黄汤、麻黄加术汤，刘渡舟多用麻黄连翘赤小豆汤，例二许姓案黄师用桂枝麻黄各半汤，皆是麻黄剂以取汗透表也。许案初服未能如法温覆，通身发热，是如仲景所言：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出”也。再以白虎汤加生地、麦冬，是养阳明，清余热也。

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