咳嗽变异性哮喘，究竟该如何诊治？这两个妙方一组合，作用不可思议
转自公众号：蜀山医馆
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社长按：
“中医自古就有‘内科不治喘’的说法，为何？因为喘证的确是一种比较棘手的病症，但尽管如此，中医自古对咳喘之疾格外上心，所以创制了无数的经典良方，为保障呼吸道通畅提供了厚实的医疗支撑。在调理咳喘之疾的时候，经方与时方组合，往往会大有奇功，比如这个‘咳嗽变异性哮喘’的病症，就是这样搞定的。其中究竟有何玄机？且看下文分解：”
何某，女，45岁，云南昆明人，2017年8月25日诊。
咽痒、咳嗽、喘促4个月
患者4个月前不慎感冒，其后出现咽痒、咳嗽，遇风、遇冷加重。咳嗽呈剧咳不止，乃至咽痒即咳，干咳无痰，4个月不间断。后逐渐出现喘促，咳则兼喘。
1个多月前，到昆明市第一人民医院治疗，考虑哮喘性支气管炎，予激素吸入剂喷喉治疗。起初，咳喘时用吸入剂喷喉后可立时缓解，但用药1周后，激素喷喉亦无法缓解。
近来夜间咳喘最为严重，从凌晨3点发作咽痒、剧咳、喘促，一直持续到7点左右。每天凌晨3点后即因咳喘无法入睡，已有半个多月，痛苦不堪。
刻下症见精神差，乏力，咽痒、干咳、喘促。患者诉说病情时，多次因咳喘不止而中断，伴自汗、便秘。舌淡红，苔薄白腻，脉沉弦细。
辨证：肺气不宣，风痰闭阻，气失升降。
治法：宣降肺气，调和枢机，祛风止咳，化痰平喘。
处方：小柴胡汤合升降散加减。
方药如下：
柴胡15g，黄芩12g，法半夏12g，党参10g，炙甘草6g，蝉蜕12g，僵蚕12g，姜黄12g，桔梗12g，射干12g，葶苈子12g，厚朴15g，陈皮12g，前胡12g，杏仁12g，炙款冬花12g，生姜5片（自加）。
四剂，水煎服，一日半一剂。
9月4日复诊：
患者一路小跑进入笔者诊室，与前判若两人，连称感谢。诉服药仅1剂，咳喘即停止，咽痒、咳喘等症状已1周未作，其病若失。目前只有轻微咽干、咽部刺痛，余无不适。继续以上方加减巩固后治愈。
按：
本案患者咳喘已有4个多月，以咽痒、咳嗽、喘促为主要表现。肺以宣发与肃降为职司，一宣一降，乃有呼吸，若肺宣降失司，则气津停聚，痰邪闭阻，干咳不止，痰不能咳出。
一般医者，一见干咳，便容易简单辨证为风燥咳嗽，或肺燥咳嗽，或肺阴亏虚，往往起手便以养阴润燥止咳为治。
殊不知不少干咳患者，从舌脉来看，毫无阴虚燥热征象，若不顾舌脉，则辨证偏差，错误予以养阴润燥，愈养阴，邪气愈为稽留，愈润燥，痰邪愈盛，肺气愈加不能开宣。
而这种干咳，是肺气不能宣发，风邪、痰邪闭郁肺窍，不能咳痰而出所致，治疗只需开宣肺卫、升降肺气、化痰解郁即可，绝不可润燥，更不可养阴。
笔者处方以小柴胡汤为基础，因小柴胡汤能调和枢机、升降气机，其中柴胡主升，黄芩主降，半夏、生姜升降相宜，半夏降中有升，生姜升中有降，党参、炙甘草坐镇中焦斡旋脾胃升降枢纽。大枣滋腻，容易恋邪生痰，故弃而不用。
其次用升降散去大黄。升降散原方见于明代名医龚廷贤《万病回春》，为治疫毒验方，后清代杨栗山《伤寒温疫条辨》引述，扩大了本方的应用范围。
本方善升降气机，僵蚕、蝉蜕升其清阳，大黄、姜黄泄其浊阴。一升一降，宣降肺气。大黄苦寒泄下，而本案患者病位在上焦，故弃之不用，则升略重于降，有利于开宣肺气，祛除风痰邪气。另外，蝉蜕、僵蚕为虫药，善治咽痒咳嗽，并善于解痉平喘。
曾有前辈老师不解笔者治疗咳嗽为何用到姜黄，发微信来问。笔者答之所以用姜黄，考虑原因有二：
一是出自升降散，用姜黄泄浊阴，与僵蚕、蝉蜕共用宣降肺气，开痰邪道路。
二是笔者从2006年以来，多留心古印度医学、古阿拉伯医学、古希腊医学，常以古代南亚、中亚医学为参考。
古印度医学、古阿拉伯医学常用姜黄治疗咳嗽。如19世纪末，在新疆出土的梵文残卷无名医书《鲍威尔写本》（因被英国军队中尉鲍威尔得到，故书名《鲍威尔写本》），反映了古印度医学的内容。
书中记载妙善酥一方，主治咳嗽、哮喘等病，方中便用到姜黄等20多味药；又记载双马童的gulma散，可治肺病，也用到姜黄等7味药（以上两方参见陈明著、北京大学出版社2005年6月出版《殊方异药：出土文书与西域医学》）。
笔者常用姜黄治疗咳嗽，确有良效，但笔者体会，虚证咳嗽不可用，寒性咳嗽不可用。笔者以此告诉前辈老师，老师称善。
处方中又加用前胡、杏仁、桔梗、炙款冬花，也着眼于升降肺气。其中前胡宣肺主升，杏仁主降；桔梗开宣主升，炙款冬花主降。四药合用，依于升降。
因伴有喘促，故以葶苈子泻肺平喘，取葶苈大枣泻肺汤之义，去大枣，与党参配伍，泻肺不伤正。射干利咽化痰，与桔梗合用，开上焦痰郁；又有平喘之功，如射干麻黄汤治咽中如有水鸡声。厚朴、陈皮理气化痰和中。
以上诸药配伍，笔者之意在于升降，在于肺气之宣降。曾用于各种干咳，寒热不显、虚象不重、只有轻微郁热之证，多有良效。
附记：
前胡、杏仁、桔梗三味，得自笔者的博士研究生导师和中浚恩师之经验。2007年，笔者读研究生时，某日到老师门诊，老师正在诊治患者。时遇一咳嗽患者，老师忽然回头告诉我说，前胡、杏仁、桔梗这三味治疗咳嗽疗效很好。闻老师之言，恍然而悟。后来，笔者研究生毕业，到云南工作后，在老师前胡、杏仁、桔梗三味的基础上，再加炙款冬花一味，命名为“前胡四味散”。方中前胡宣、杏仁降、桔梗升、款冬花降，可升降肺气，顺应肺气宣降之生理功能。笔者将此四味广泛运用于各种外感咳嗽，灵活配伍，疗效极佳，故此分享给各位同仁。
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