孩子腹泻时，蒙脱石你用还是不用？怎么用对孩子最好？

蒙脱石确实已经成为孩子腹泻时治疗药物的标配，因为能让家长们觉得，用上后孩子确实大便不稀了，次数也少了，同时也没发现用了这个药物后，出现啥副作用的。
所以，这种“有益无害”的药物，干嘛不用呢？干嘛不让孩子们舒服点呢？

那真的是急性腹泻就能用蒙脱石吗？哪些情况可以考虑，哪些情况不推荐？大家去看刘华医生今天的文章吧。
P.S.大家有不同意见是很正常的，但要看完全文，理解思考后，再给出自己的意见，而不要因为之前就这么用也没事而反驳。

引言

昨天大学同学跟我探讨，说目前很多儿科医生对于蒙脱石散（思密达）使用的非常泛滥，不管是什么腹泻，总是「思密达+益生菌」的组合治疗，可以听出其语气中的不认同，问我有什么看法，今天我就跟大家聊聊这个问题。
目 录权威机构的观点
蒙脱石的作用
使用蒙脱石的顾虑？
什么情况下需要才用蒙脱石？
我们的观点
一权威机构的观点儿科医生同事都明白，思密达(蒙脱石散)是我们治疗儿童急性腹泻中常常用到的药物之一。
蒙脱石确实被一些指南（例如我国指南《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》）或推荐认为在儿童急性胃肠炎中有作用，可以考虑用于腹泻的治疗。
例如，我国急性感染性腹泻病临床实践指南：

又例如，欧洲儿科胃肠病学、肝病和营养学会及欧洲儿科学会指南：

有研究者统计了 15 个国家或机构儿童急性胃肠炎的治疗指南，关于蒙脱石的作用，其中有 4 个认为蒙脱石在儿童急性胃肠炎中有作用（1 个高收入国家和 3 个低收入国家），其中 5 个机构不推荐（2 个高收入国家和 3 个低收入国家），其余 6 个没有根本没有讨论，包括美国儿科学会，并没有提到使用蒙脱石治疗儿童急性胃肠炎。

二蒙脱石的作用蒙脱石是一种从土壤中萃取的医用页硅酸盐矿物，属于蒙皂石族的粘土矿物，因具有很强的吸附性而用于治疗急性胃肠炎。研究认为蒙脱石减少肠道炎症，通过屏障吸附作用减少毒素渗透，并增加水分吸收率。
在 uptodate 中提到，蒙脱石在儿童急性胃肠炎的治疗中， 确实可以缩短腹泻大约1天（23.9小时）的时间而并不增加不良风险，但可能并不能减少住院率和静脉输液的需求。
但注意哦，文章也说明了，这个证据的质量等级比较低。

美国全科医生杂志也总结认为，相比对照组，蒙脱石能够缩短 24.4 小时的腹泻时间，减少儿童腹泻期间的排便量，以及提高腹泻儿童3天的治愈率，但是与对照组相比，需要住院和输液的人数没有区别。
治疗过程中，没有发生严重不良反应或死亡的报告。但从下图，也能看到，这些研究的质量比较低。

三使用蒙脱石的顾虑？我在儿童腹泻的诊疗当中，除非严重水样便的腹泻情况，而且存在脱水的风险的儿童时才会考虑去使用，确实平时用到蒙脱石的时候比较少。
事实上，蒙脱石是一种从土壤中萃取的的粘土矿物，因此，在理论上，存在含铅风险。

（法国国家药品和保健产品安全署网站：https://ansm.sante.fr/actualites/medicaments-a-base-dargile-dans-le-traitement-symptomatique-de-la-diarrhee-aigue-chez-lenfant）
法国国家药品和保健产品安全署网站（ANSM）曾要求 IPSEN 公司进行相关临床研究除外蒙脱石可能含有的铅进入人体血液的可能，公司随即了成人相关临床试验，结论是：思密达治疗 5 周内没有铅进入血液的风险，但是并不能排除 2 岁以下的孩子这种可能的发生。
因此，从2019年，ANSM的决定是，不建议两岁以下儿童使用蒙脱石，也不建议孕妇和哺乳期妇女使用蒙脱石，其原因是这些粘土类产品是有含铅风险的，哪怕只是理论上的。
我们知道思密达（蒙脱石散）是法国制药龙头 IPSEN（益普生）公司的原研明星产品，我还是非常欣赏，法国国家药品和保健产品安全署（ANSM）的这样的做法和规定的，对于国家儿童的保护，应该是排除在理论上风险之外的。
当然不除外，如果 IPSEN 公司今后，进行了更多的研究进一步排除了儿童，甚至新生儿使用它也是安全的，我们才会真正消除这样的顾虑。
另外一个事实，你要清楚，世界卫生组织(WHO)将铅定义为 “一种影响多个身体系统的，累积毒性物质，而且目前还没有已知的含铅水平被认为是安全的。”
即，铅是一个“不需要剂量，也能谈毒性的东西”。所以，那些说 "离开剂量谈毒性是不负责任" 的话，在这里是不适用。
因此，在一些国家的 FDA 都是建议避免在 2 岁以内的孩子或者孕妇哺乳期女性使用的，而且 2 岁以上的孩子使用蒙脱石散，也限制在 7 天以内。

四什么情况下需要才用蒙脱石？抛开是否存在含铅的风险不说，我同学跟我讨论到，现在很多医生只要是孩子大便偏稀，甚至是一些糊状，粘液性的细菌性肠炎，基本都无一例外的会被用到“蒙脱石+益生菌”的方案，我们纯粹来讨论一下，蒙脱石在儿童急性胃肠炎中的合理使用的问题，这样的使用有没有问题？
我们知道，指南之所以推荐蒙脱石用于儿童急性腹泻，都是来自于一些蒙脱石在儿童急性胃肠炎或腹泻中的临床试验。
在这些临床实验中入组标准基本上都是 “水样便”，“水样腹泻”（这里只关注是否是水样便，并不管是病毒性或者是细菌性，确实有些细菌性腹泻也可以是水样便例如沙门氏菌肠炎常常也是水样便，很多研究入组病例中也是包含了细菌性腹泻的），而且在急性期也就是病程的 3-5 天以内，另外这些临床试验大多都存在“脱水”情况。也就是只有在这样的条件下才是有据可循的临床获益。

此外，很多医疗机构是不建议添加蒙脱石治疗儿童的急性胃肠炎的，例如NICE指南强调在儿童腹泻中，应该尽量避免使用止泻药物包括：吸附剂如粘土矿物(高岭土或蒙脱石)和生物碳，抗分泌药物如消旋卡多曲，亚水杨酸铋(BSS)，以及抗肠动力性药物延长肠道通过时间和吸收来减少腹泻的洛哌丁胺等。

NICE 认为，蒙脱石的临床试验显示在那些静脉补液或者口服补液资源不是很充足的国家中，确实会有一定临床获益，而且并没有太明显的短期不良反应，尤其是对已存在的营养不良的患儿中，但是这些研究均来自于低质量的临床研究。
因此，在美国儿科学会《儿童急性胃肠炎》的药物治疗选择中，最重要的是口服补液盐，此外其他提到的还包括止吐药昂丹司琼，以及其他辅助药如益生菌和锌剂。而止泻药不做常规推荐。
因此，对于急性胃肠炎腹泻治疗，还是以口服补液盐治疗为主，在那些没有明显脱水风险的情况下（例如一些水分丢失不多的非水样便），或者孩子口服补液很好，足以防止进一步脱水发生的情况下，止泻治疗（包括蒙脱石）是没有必要的。
如果是确实是大量水样便腹泻（无论病毒性还是细菌性），在急性期（疾病 3-5 天时间内），尤其是对那些医疗资源相对落后的地区，判断孩子不能够很好的进行补液治疗的情况下，有进一步出现脱水风险时，权衡利弊下，蒙脱石可以考虑短期使用以度过脱水风险期。
五我们的观点最后想说，虽然蒙脱石目前只是理论上存在铅暴露的风险， 但是与其让儿童面临铅暴露的风险可能，我宁愿让孩子多拉一天。
因为铅对于人体没有任何的生理功能，而且它的毒性没有下限，再低的铅水平暴露，也是有害的。
再有，只要保证足够水分摄入而不致于脱水的话，恢复期的腹泻，多拉一天孩子也一般不会有严重并发症。
何况目前也没人证明，在保证没有脱水威胁的情况下，多拉一天对于人体，对于肠道本身生理一定是坏事；甚至保证足够的水分前提下，顺应肠道生理的排泄，似乎更符合肠道生理。
当然这对那些焦虑的父母，也许可能少拉一天，也许意义重大。对于其他倾向使用蒙脱石的人我的建议是：
是在那些医疗资源相对落后的地区，蒙脱石建议仅用于大量水样便腹泻（无论病毒性还是细菌性），在急性期（疾病3-5天时间内），判断孩子不能够很好的进行补液治疗的情况下，而有进一步出现脱水风险时，短期内使用蒙脱石度过脱水风险期，但是对2岁以内的孩子，考虑到铅暴露风险，如有可能，尽量不用，如要使用应尽快停用。
参考文献：

[https://zh.wikipedia.org/wiki/蒙脱石]
[Deise GV,et al. Acute Gastroenteritis. Pediatrics in Review November 2012, 33 (11) 487-495; ]