杨桢：从这几点带你解读第四版中医诊疗方案

#新冠特刊

随着《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》的出台，中医治疗新型冠状病毒感染的肺炎思路逐渐清晰，本平台特约北京中医药大学方剂学教授杨桢，从大众关心的几个问题出发，就对此次第四版诊疗方案中的中医治疗部分的修改进行解读。

本文分两部分，第一部分从杨桢教授的角度出发，以他的亲身经历回顾本次新型冠状病毒感染的肺炎事件。第二部分解读第四版诊疗方案中的中医治疗内容。

2019年12月
杨桢教授陆续接到湖北亲朋和远程平台的求助，了解到武汉发热门诊挂号困难，疫情严重。尽管有媒体公开报道武汉出现了原因不明的肺炎，但是，杨教授以为是重流感，按照流感处理，效果不错。

2019年12月31日
借年终问候之际，杨教授向当地有关人员询问传染病之事，被告知严重性，得到的答复都是在控制把握中。华南海鲜市场周边的湖北省中西医结合医院接收了早期的肺炎病人，杨教授的同学在那里当主任，她们的报告比较严峻。但是，对这个新发疾病，大家都没有认识，什么病？哪里来的？过程如何？如何治疗？预后如何？大家都在茫然中，这是可以理解的，认识是建立在事实上的，需要积累足够病例，才能做出正确决策。现在回头来看，1月份新冠状病毒感染的肺炎大传播，错过了控制良机。
2020年1月20日
中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平作出重要指示，要求各级党委和政府及有关部门要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，制定周密方案，组织各方力量防控，采取切实有效措施，坚决遏制疫情蔓延势头。1月20日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，进一步部署新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作。

国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士、呼吸病学专家钟南山在接受央视采访时表示，“现在可以说，（武汉新型冠状病毒肺炎）肯定有人传人现象。”他介绍，目前有14名医务人员因护理新型冠状病毒的病人而受到感染。随后武汉封城，出现广泛的惊恐。
2020年1月23日
湖北省公布了中医介入治疗新冠状病毒肺炎的方案，此时，湖北已经积累了中医治疗该病的经验，这个方案基于湖北中西医结合医院的治疗经验，国家卫健委在湖北方案的基础上向全国公布了《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)的通知》，推出中医治疗方案。

2020年1月27日
国家卫健委公布了第四版中医方案，内容有重大调整。此前，国家中医药管理局委派的中医科学院广安门医院的仝小林和北京中医医院的刘清泉等专家前往湖北会诊，指导治疗。

第四版中医方案如下几点值得关注：

01分期问题

鉴于目前诊断速度跟不上，大量病人不可能在确诊后再治疗。呼吸道病毒侵袭人体有一定规律，基于以往的经验和临床收集的新证据，中医使用辨证论治的方法，确立诊断。瘟疫发病的规律性极强，常常按早中晚期分类。第四版中医证候分类采取时间主轴加辨证分型的方式，从轻到重，有现实意义。第三版中医方案显然主要用于住院重症病人，没有考虑绝大多数轻症病人怎么办。

目前看来，使用简洁的分类法有利于广大医生的掌握和理解，也对本轮瘟疫有了本质的了解。

在第四版中医方案中，以疫毒闭肺，取代了邪热壅肺和邪毒闭肺，简化证型，有利于临床医生实际操作。

02病因病机问题

第四版中医方案调整了病因病机认识，从湿、热、毒、瘀调整为寒湿为主。初期，外邪侵犯腠理、皮毛，比较清浅，人体正气抵御，出现恶寒、发热，多数病例到此为止。重症是入里直中三阴：即伤肺、伤脾、伤肾（心）。这使得对本轮疫毒认知变得非常清晰简洁，容易把握，沉淀了大量含混的建议，对临床医生很有意义。

第四版

第三版

03中成药问题

观察期病人推荐中成药，是一个大进步，许多隔离在家的病人，靠这个得到指导，可以极大消除恐惧。

04中药注射液问题

中药注射液走过了漫长的时间，参附注射液、生脉注射液都有几十年的历史，比目前大部分西药的历史都长，反复使用，安全可靠。至于有人认为它们不是中药，这是不尊重事实的说法。

第四版分期治疗中中期推荐喜炎平注射液和血必净注射液。重症期推荐血必净注射液、参附注射液和生脉注射液。

05尊重辨证论治

中医反对执方套病。公布方名会有许多弊端，比如公布达原饮，大家就疑惑不小，因为大家都知道达原饮是中医治疗疟疾的名方，本病是不是与疟疾类似呢？各种分析纷至沓来，扰乱认识。现在不给方名，给出药物和剂量，是减少分歧，凝聚共识的好主意。

第四版初期临床表现和推荐处方。

第三版初期临床表现和推荐处方与方药。

06
辛味方药在外感疾病中的使用需要守正，
而创新部分需要再认识

对于第四版方案，杨桢教授也提出了一点建议。中医界既有传承又有创新。古人只有辛解表，寒凉混用。后来发展出辛温解表与辛凉解表，成为主流认识，对方剂寒温的关注超过了对辛味的关注。依据现在的理论，热性药物是不能退热的。

但是，实际情况是热药退热的表述和经验比比皆是，比如生姜退热，在现在中药学教材中有明确表述，而干姜作用更好。

从实战来看，辛温药物广泛使用，多型中均用麻黄，行之有效。第四版中医方案依据临床实践，调整了病因病机，把热湿毒瘀血修改为寒湿，这样理论才清晰。回到古典含义，辛的作用是散，既能散寒又能散热。辛温的药物散热是它们的基本作用，辣椒、生姜都是如此。这是中医在守正创新中遇到的巨大挑战。

第四版中医方案中的寒湿郁肺证，部位在肺，使用的是平胃散和藿香正气散。从治法理论来说，小青龙汤、苓甘五味姜辛汤都可以给予推荐。另外。重症期使用回阳救急汤加麻黄，也是备选。

第四版方案中表达患者最后有难以纠正的代谢性酸中毒，麻黄的呼吸兴奋作用是其他中药难以替代的，在终末期病人中也可使用，在早中期均可使用麻黄。半夏的辛燥特性可以减少肺渗出，用得越早越好。藿香正气散中就有半夏。而杏仁的作用在呼吸困难方面，二氧化碳潴留、呼酸、代酸的时候就需要谨慎使用。

从卫健委调整治疗方案可以看出，系统学习中医理论是完整准确认识病因病机的基础。从卫健委推荐的方剂来看，从汉代及以前年代的麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、四逆汤，唐宋的平胃散、藿香正气散，元明的参附汤、防风通圣散，清代的银翘散、达原饮、安宫牛黄丸，以及现代的中药注射液等，说明几千年来，中医人才辈出，不断发展。

据悉，杨桢教授远程接诊的肺炎病人、指导指定医院医生治疗的新冠状病毒肺炎确诊病人，效果良好，令人振奋，目前病人在恢复期观察中。

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