国医大师朱良春辨治疑难杂症：肝功能异常

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国医大师朱良春教授

辨治肝功能异常
邵某，女，44岁。2010年10月11日初诊。

主诉：胁痛1个月余。

患者因胁痛来诊时行全身检查。肝功能提示AST 388U/L，ALT 254U/L，LDH 289U/L，腺苷脱氢酶24U/L。尿常规：蛋白（），尿胆原：1。院外护肝治疗半个月，效果不明显，来诊要求中医药治疗。诊见精神可，自觉乏力，无黄疸或其他不适，纳可，二便尚可，舌淡，苔薄，脉细。

中医诊断：胁痛（肝气郁滞）。

西医诊断：肝功能异常（查因）。

治法：清热解毒，护肝利胆。

初诊处理：

柴胡10g，郁金15g，茵陈30g，蒲公英30g，土茯苓30g，垂盆草30g，田基黄30g，生薏苡仁30g，绿萼梅10g，甘草6g。14剂。

二诊：患者自觉目糊乏力，颈部不适作胀。纳一般，大便干结，小便调，舌质偏红，苔薄，脉细弦。服药后复查肝功能示：AST 107U/L，ALT 80U/L，

处理：上方加枸杞子、菊花各15g，决明子15g，全瓜蒌30g，首乌藤30g。14剂。

三诊：患者近来又有鼻部不适，时有颈部头胀痛，视物模糊，烘热，舌质淡红苔薄，脉细弦。口干便难。守前法继进之。

处理：

枸杞子、菊花各12g，决明子15g，川石斛20g，谷精珠15g，苍耳子15g，地骨皮15g，女贞子20g，桑椹20g，生首乌20g，甘草6g，刺五加15g。14剂。

四诊：患者药后症状缓解，无颈项痛，唯左颌下作胀不适，大便2日一行，小便正常，舌淡苔薄，脉细。前法继进。

处理：上方加生地黄30g，全瓜蒌30g，14剂。

随访良好。

按语：此案例属内科疑难杂证，患者因胁痛就诊外院，因检查肝功能发现肝功能异常，院外护肝治疗半个月效果不明显，要求服中药治疗。

朱师从疏理肝气着手，兼调肝肾获效。

【 诊治思路 】

患者人到中年，诸多不顺，压力颇大，思虑郁怒伤肝滞气，影响肝胆疏泄，郁而化热致诸证。

朱师考虑胁痛主要由肝气郁滞所致，乃以“清热解毒、护肝利胆”法，初诊以柴胡、郁金、茵陈、蒲公英、土茯苓、垂盆草、田基黄、生薏苡仁、绿萼梅组方。方中柴胡、郁金疏肝气，茵陈、蒲公英、垂盆草、田基黄利胆除湿退黄解郁滞之毒，土茯苓、生薏苡仁、绿萼梅化湿泄浊以利络道。

药服14剂，患者虽自觉目糊乏力，颈部不适作胀，大便干结，舌质偏红，苔薄，脉细弦，但复查肝功能明显好转。

患者目糊乏力、颈部作胀不适原因考虑为肝气郁滞有疏解，肝肾阴精不足，目窍失养，阴精气血不足，肝气上行无力，《素问•五脏生成》“目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳厥阴，甚则入肝”，肝开窍于目，肝肾阴血虚于下，经气不能上通而目瞑，正气虚于上，致动视而昏冒摇掉也。

见效继进，加枸杞子、菊花、决明子、首乌藤养肝肾精血不足、清利头目。后更入川石斛、谷精珠、女贞子、桑椹、生首乌、刺五加养肝肾之阴精气血。

诸症缓解，无颈项痛，唯左颌下作胀不适，舌淡苔薄，脉细。前法继进，适当加减。

【 跟诊体会 】

“疏肝、养肝”治肝病 朱师治疗肝脏自病以“疏肝、养肝”为基本大法，临证根据不同情况施用。

肝为刚脏，体阴而用阳，其经脉络胆、职司疏泄，喜条达而善调气机。肝阴血充足，则肝体不燥、疏泄有度；若肝阴不足、肝血失充，则调畅之功能受阻，易郁易滞而变生他病。朱师治肝脏自病，常以柴胡疏肝散加减。

另外，朱师治疗肝阴不足者，多从“肝肾同源”考虑，取高鼓峰“疏肝益肾汤”化裁，去方中山萸肉防其助温阳之弊，加女贞子、墨旱莲以清润、养肝肾。再者，患者若有胁痛、纳减，“肝胃不和”者，则加用健脾和胃之品。

朱师指出，肝所胜者脾也，肝气郁滞或湿热或其他原因导致肝疏泄不能、升发不畅，易犯脾胃而致受纳运化失常。

朱师临证致力于开拓药物的潜能，如本案例的苍耳子。《中医内科学》载其味甘苦、性温，善通鼻窍、祛风湿，以长于治鼻渊、风疹、痹痛。

朱师对本品另有体会：一曰通督升阳，以解项背挛急，认为外邪袭于背俞，脉痹不通而有颈项强急，多以之配合葛根以疏筋解肌，盖《得配本草》言苍耳子“走督脉”是也，既解肌又能引经。二曰祛风解毒，多以之治外感，能透窍发汗、祛风解毒之用。三曰疗湿胜濡泄。本品为风药，盖风能胜湿，湿去则清气上行，浊邪下趋。

END

【本文选自《朱良春疑难杂症辨治薪传实录》，人民卫生出版社，作者：陈党红。编辑整理。】

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