【医案医话】白虎加人参汤辨证治疗手指拘挛验案分析

关节拘挛疼痛是诸多骨性关节病变的主要症状，临床中关节拘挛疼痛多以寒证多见，此外，还可见热证及夹瘀、夹虚等兼证。辨治时需辨别关节疼痛的病因、病性，审明证候之间的夹杂和变化。白虎加人参汤出自东汉张仲景《伤寒论》，为治阳明热盛气阴两伤证的主方，为临床常用方剂，一方面可清解气分热证，又可以养阴益气生津，适用于长期阳明气分热证不解，耗气伤津，虚实夹杂之证。笔者通过临证实践，运用白虎加人参汤治疗手指拘挛，疗效肯定，兹举验案1则, 以资佐证。一关节拘挛疼痛病因与治则
手指拘挛为外科多种疾病的常见症状，可作为中风、偏瘫等多种疾病后遗症，亦可单独出现或兼杂其他症状同时出现，表现为手指屈曲、强握，不能伸展，被动活动困难，强握日久则出现手部肌肉失用性萎缩或手掌糜烂，严重阻碍了患者上肢运动功能的恢复和生活质量的提高[1]。中医认为手指拘挛属于“经筋病”范畴，筋骨关节的生理特点为动以阳气周流为温通，静以阴血津液为濡润，筋脉得阳气温煦以屈伸自如，得津血滋润以柔和滑利。筋脉病变原因诸多，多以阴寒之邪为主，同时可夹杂诸多兼症，寒邪凝滞经脉，闭阻气机，不通则痛，症状表现以疼痛为主，寒凝不通，不通即郁，郁滞日久，寒可化热，可演变为阴寒夹热；寒邪阻遏阳气，阳不化津，聚为痰饮，症状多以酸痛重浊为主。同时应注意，阳热亢盛亦可导致筋脉受损，极寒伤经，极热伤络，阳热亢盛，消灼津液，筋脉失于濡养，不荣则痛。总的病机为邪盛久稽，气血痹阻，经络不通。现临床中和大量文献报道以针刺治疗为主[2-6]，辨治热灼筋脉导致的关节拘挛疼痛，治以清热为主；又因热邪消灼津液，治以清热兼养津；疾病迁延日久多耗伤人体正气，治以清热兼以扶正益气；热邪易炼液成痰，治以清热兼以化痰。总之，治病务必审明病变证机之不同，辨清病变证机之间的夹杂性，治疗中在主方的基础上，根据病情特点和夹杂兼症及时调整组方用药及用药剂量。二白虎加人参汤的适应证
白虎加人参汤首见伤寒论第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。此证为汗不得法，误汗至津液被耗伤，津伤助热，以致邪热转属阳明，阳明热盛，气津两伤。方中石膏味辛性寒，功善清解，可除阳明气分之热，《本草经疏》称之为：“解实热，祛暑气，散邪热，止渴除烦之要药；知母苦寒质润，主消渴热中[7]，既可清阳明热盛，又能养阴润燥以救亡失之津液；炙甘草、粳米皆甘平，相兼使用可健脾益胃，调中化源，且防大寒伤中之弊；妙加人参养阴生津，补中益气以利阴津滋生有源。诸药相合，热清津复，则诸症自愈。柯韵伯曰：“燥渴欲饮是热以入胃，尚未燥硬，用白虎加人参汤，泻胃火而扶元气，全部涉汗、吐、下三法矣”[8]（《伤寒来苏集》）。可见白虎加人参汤适应证是虚证，凡实证皆不适应。三白虎加人参汤治疗手指拘挛病案
病历摘要 患者，男，51岁，于2015年7月20日初诊。主诉：两手指关节肿大疼痛，手指麻木，十指屈伸不利，上肢无力，两手握拳有肿胀感，握物上举困难症状时轻时重，反复发作，近1个月来尤甚。患者有高血压病史，且平素应酬饮酒较多，多年前出现两手手指关节肿大疼痛，屈伸不利，初发时并未引起患者重视，现症状逐渐加重，难以忍受才予以认真查治，西医诊断为类风湿性关节炎。多次在当地医院就诊，先后应用多种药物，包括甲氨蝶呤片、强的松、扶他林等结合中药治疗，其效不显，就诊时兼有身热口渴，易出汗的症状，且服前医中药无效（具体用药不详），患者尝试口述前医处方，大多为三七、地龙、桂枝等通经活血之药。初次就诊时正值夏季，症状趋重，手指等小关节不能屈伸，疼痛，双侧手指间关节特别是近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，略有压痛，有关检查显示：类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，否认“肝炎”“结核”病史。诊其脉两手脉浮洪数有力，但按至中位便散而无力，沉位稍用力脉即无，两手尺脉拘急而涩，舌质红，黄苔少津。中医诊断为筋痹病，热盛气阴两伤证，立法清热生津，缓急止痛。以白虎加人参汤原方：石膏15 g（纱布包煎），知母12 g，生晒参10 g，炙甘草6 g，粳米一小把（自备），共6剂，水煎服，1剂/d，并嘱咐其用药期间忌饮酒、油腻食物。

2诊：2015年7月27日，症状明显减轻，服药2剂后便自觉手指可轻松伸握，6剂服完疼痛减半，出汗口渴等症状也不甚突出，诊其脉仍稍洪数，沉取有力，仍处原方继服4剂。
3诊：2015年8月3日，手指仅轻度僵硬，两寸上逆之象已不明显，处方:麦冬20 g，沙参20 g，党参15 g，石斛10 g，玉竹10 g，甘草3g、粳米一小把，以甘药泻心脉缓筋急，养阴生津。诸症均大消，症状缓解明显，关节拘痛症状大为好转，至今未复发。四体 会
张仲景所著《金匮要略》所论筋骨关节疾病多指湿病、历节病、虚劳病、肾着病、趺蹶病、手指臂肿病等,与现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等相似。对于邪热久稽不去者则以白虎汤加味治疗。“温疟者,其脉如平,身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”治疗用白虎汤清热生津止呕,加桂枝以解表邪。唐宗海云：“身无寒但热,为白虎汤之主证。加桂枝者，以有骨烦痛证，则有伏寒在于筋节,故用桂枝逐之也。”内热欲外出但有寒邪外束，所以汗出不畅,骨节酸痛。此方虽为温疟而设，还可用于由湿热合邪壅滞经脉,气血闭阻不通所导致的关节疼痛，为应用白虎汤加减于临床中治疗以关节拘挛疼痛为主的风湿、类风湿、痛风等疾病提供了非常有益的思路。
本证何以白虎汤加人参。《伤寒论辨太阳病脉证并治第五》记载：“证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语……答曰：寸口脉浮而大，浮为大，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛。”此为原文中对病案分析的问答，此处之拘急，即为两筋拘挛，屈伸不利。条文中因脉可知病人因虚而生微热，证象阳旦（桂枝汤证），脚挛急正是因为误用桂枝、附子等辛温耗散之品耗伤营阴，使四肢失于濡润故出现咽干两足拘挛的症状。《素问脏气法时论第二十二》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”肝在体为筋，脉体宽泛沉取无力为胃气匮乏之象，此时最宜用清热益气生津之人参。钱天来曰：“因大汗出后，遂至胃中津液耗竭，阳邪乘虚入里，至大烦渴而不解。……今大烦渴而脉见洪大，则邪不在太阳，而已传入阳明矣，即阳明篇所谓阳明脉大是也，故以白虎汤解胃中之烦热，加人参以补其大汗之虚，救其津液之枯竭也”[9]。据《神农本草经》记载，人参味甘微寒，可补五脏，甘可柔肝缓急止痛，又可益气生津清热，既能补气，滋养阴津，又能扶助正气，与白虎汤合用，清热之力不减，益气生津之效亦彰。辨治热性筋脉关节疾病既要选用清热药又要配伍养阴扶正之药，只有二者兼顾才能更好地既清除热邪，又能濡养筋脉以顺应其条达柔润生理特性。
笔者在临床中用经方原方的频率大，特别在夏季，凡是暑热阳热亢盛，表里俱热者多应用白虎汤，若脉象洪而滑数（钩），沉取无力者便多加人参即白虎加人参汤，服药后脉多数会缓和而且沉取应指有力。凡用白虎类大寒方剂，必视其热势的高低和脉象的虚实，凡三部脉沉取无力者，虽病位仍在阳明，但已有伤津耗气之势，气阴不足更以使病邪深入，阳邪更加肆虐无度，需迅速急补，此时应用人参使气生津还，达到阴阳平衡的状态。
辨证论治为中医诊病之核心，辨识筋脉关节疼痛病变，既有热证又有寒证，更有夹瘀、夹痰、夹虚等，临证只有合理地处方组药，才能达到既可辨治单一的热证，又可辨治单一的寒证，更可辨治相互夹杂之病变。

参考文献
[1] 王文礼，邹俊杰.针刺腕骨穴对脑卒中后手指拘挛的影响[J].中医外治杂志，2014，23（4）：30-31.
[2] 赵明华，钱虹，庄礼兴.火针八邪、上八邪穴治疗中风后手指拘挛的临床疗效观察[J].广州中医药大学学报，2013，30(2)：175-178.
[3] 刘维红，杜元灏.针刺手三阳经穴治疗中风后手指拘挛疗效观察[J].上海针灸杂志，2007，26(3)：15-16.
[4] 茅敏，牟欣，陈新.针刺后溪穴治疗中风偏瘫后手指拘挛40例疗效观察[J].新中医，2007，39(4)：8，49.
[5] 吴喜庆，张玉兰，张伟，等.交叉透刺针法治疗中风手指拘挛36例[J].上海针灸杂志，2011，30(7)：485-486.
[6] 邢晓东.合谷透后溪针刺法治疗中风后手指拘挛的临床观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2011.
[7] 顾观光，杨鹏举．神农本草经校注[Ｍ]．３版.北京：学苑出版社，2010．
[8] 柯韵伯．伤寒来苏集[Ｍ]．北京：学苑出版社，2009.
[9] 钱天来．伤寒溯源集[M]．北京：学苑出版社，2009.

（收稿日期：2016-07-11 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：

董广通，祁鑫，李铮，等.《白虎加人参汤辨证治疗手指拘挛验案分析[J].,2017,23(6)：104-105
作者：董广通，祁鑫，李铮，周舟，伍晓慧，侯炜
改编自：白虎加人参汤辨证治疗手指拘挛验案分析
文字编辑：蒋凯彪

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