从病案出发小议“命门”之物质基础
肾上腺皮脂腺瘤是一种发生于肾上腺皮质细胞的良性肿瘤。在临床上，女性多见，病变部位可为单侧或双侧。其临床表现取决于肿瘤的激素分泌状态，有产生皮质醇的腺瘤、产生醛固酮的腺瘤、分泌雄激素和雌激素的腺瘤或无功能肾上腺皮脂腺瘤[1]。目前对肾上腺皮脂腺瘤的处理，西医更倾向于采取积极主动的措施，对有激素分泌功能的肿块多行手术切除，患者术后常因体内皮质激素水平的失调，严重影响患者的生活质量和疾病的转归预后。有临床症状的患者手术后多采用激素替代序贯治疗[2]，罕有求治于中医者。中国中医科学院广安门医院仝小林教授从事中医内科临床数十年，尤擅治疗内科疑难杂病，今治疗1例双侧肾上腺皮脂腺瘤——左侧肾上腺瘤切除术后患者，术后命门火衰的症状改善明显，笔者有幸侍诊，现将医案介绍如下。
典型病案
患者，女，46岁，主因乏力，四肢酸懒，形寒肢冷，烦躁嗜睡，睡眠质量差于2012年11月10日前来就诊。患者既往头痛伴睡眠差病史10年，加重并血压增高2年。近半年渐出现满月脸、向心性肥胖体征，皮肤紫纹增多，精力充沛、体力超于常人，性格外向、食欲亢进，睡眠少、每晚仅睡1 h。2012年7月25日行血皮质醇监测：皮质醇（4PM）：20.8g/L（参考值：0～10g/L）；肾脏核磁共振（MR）检查示：双侧肾上腺占位，右侧病灶大小：2.3 cm1.5 cm，左侧病灶大小：2.2 cm1.8 cm；遂于2012年8月12日行腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除术。术后9 d，患者出现精神萎靡不振、怕冷、四肢乏力、少气懒言、稍活动即觉疲劳，嗜睡、不愿与人交流等。2012年10月19日行激素检查，皮质醇（4PM）：3.67g/L（参考值：0～10g/L）。后遵嘱服用醋酸泼尼松5 mg，隔日1次，患者四肢乏力略缓解。1周前因未按时服药，四肢乏力、易疲劳症状明显加重。患者就诊时精神差，颜面与肢体浮肿，四肢乏力，肢冷懒言，嗜睡，情绪易激动，纳食少，大便可，夜尿较多，体重较手术前下降约2 kg。皮质醇监测示：皮质醇（4PM）：132 nmol/L（参考值：69～345 nmol/L），皮质醇（8AM）：129 nmol/L（参考值：138～690 nmol/L），促甲状腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）：4.89 mIU/L（参考值：0.27～4.2 mIU/L），促肾上腺皮质激素（adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）：7.21 pg/mL（参考值：7.2～63.6 pg/mL）。头部核磁共振检查：垂体未见异常，左侧额叶散在缺血灶。患者舌体胖大，边有齿痕，舌淡，脉沉。西医诊断：双侧肾上腺皮脂腺瘤；左侧肾上腺瘤切除术后。中医诊断：虚劳病。辨证：肾阳不足，命门火衰证。治法：温肾扶阳，活血利湿。处方：二仙汤合参附汤合龟鹿二仙胶加减。方药组成：仙茅30 g，淫羊藿30 g，生晒参9 g，黑附子60 g（先煎2 h），益母草30 g，泽兰30 g，泽泻30 g，莪术30 g，三七15 g，鹿茸片6 g（单炖），龟甲胶15 g（烊化兑入）。水煎服，1剂/d，分早、中、晚3次服用。
2诊：2012年12月4日，患者服上方25剂，自觉乏力、四肢酸懒、形寒肢冷等症状较前明显缓解，面部浮肿较前改善；自感睡眠差，精神烦躁不安，大便偏干。舌质暗红，舌体胖大，苔薄黄腻，舌底脉络稍瘀，脉沉，稍细数。复查皮质醇示：皮质醇（4PM）：158 nmol/L（参考值：69～345 nmol/L），皮质醇（8AM）：140 nmol/L（参考值：138～690 nmol/L），TSH：3.68 mIU/L（参考值：0.27～4.2 mIU/L），ACTH：22.63 pg/mL（参考值：7.2～63.6 pg/mL），复查肾上腺MR示：左侧：病灶已切除，右侧肾上腺病灶最大截面：1.9 cm1.0 cm，较之前变小。继以温补肾阳为主，佐以滋阴润燥，清热安神治疗。上方调整药物剂量，处方：仙茅25 g，益母草25 g，莪术25 g，鹿茸片5 g，加肉苁蓉30 g，吴茱萸15 g，黄连15 g，夜交藤30 g，知母30 g，其余药物剂量不变。
3诊：2012年12月23日，服上方20剂，自觉睡眠差、精神烦躁不安等症状较前明显改善，面部浮肿较前减轻，大便可，治则仍以温补肾阳与滋阴养血安神为主，目前患者服药随访中。
讨 论
本案中患者在肾上腺皮质腺瘤切除术前后症状对比明显。手术前，由于腺瘤导致的肾上腺皮质激素分泌过量，患者的症状以亢奋、欣快、失眠、躁动为主，属于命门火亢的表现；由于经历手术切除左侧肾上腺瘤之创伤，肾上腺皮质激素分泌不足，术后患者命门火衰的表现突出，临床症状以乏力、水肿、嗜睡、胆小为特点；经中医治疗后，患者命门火衰的症状得到明显改善。根据患者的临床表现进行推测，仝小林认为，患者手术前后形成的“命门火亢”与“命门火衰”的“冰火两重天”的鲜明对比，很可能与肾上腺本身及其分泌激素水平密切相关，即中医所指的“命门”与现代医学的“肾上腺”很可能为同一部位。
中医之“肾”是脏象学说中的一个重要内容，具有藏精、主生长发育、生殖、主纳气、主水液代谢、主骨生髓等功能，不仅是指实质脏器肾脏的功能，更广泛涉及了现代医学中内分泌、生殖、神经、运动、呼吸、水液代谢等各个系统的功能[3]。特别是对于肾之阳气——命门之火，对全身各脏腑的生理活动有温煦、推动的作用。因此，称肾为“先天之本”“生命之根”。命门为“精血之海”“元气之根”，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。“命门有火候即生万物之火也”。仝小林亦认为：命门是对肾阴肾阳生理功能的概括。那么，在现代医学领域里，肾阳（命门）的客观物质基础究竟指什么，是一个很值得思考的问题。
关于命门的位置，《内经》曰：“七节之旁，有小心。此处两肾所寄，左边一肾，属阴水，右边一肾，属阳水，中间是命门所居之宫，即太极图中之白圈也。”指出在两肾之间，七节之旁，有像小心脏样的器官，其正是命门的部位，而且指出命门有两个，位于肾旁。赵献可在《医贯》中也对命门做出定位：“命门在人身之中，对脐附脊骨，自上数下，则为十四椎，自下数上，则为七椎。在现代解剖中，发现肾上腺右侧位于11～12胸椎旁，左侧位于10～11胸椎旁，形态较小，约5 cm3 cm1 cm，其位置近于从第5腰椎起向上数至第7椎，即第11胸椎，形似小心脏[4]。因此仝小林教授推测肾上腺可能就是所说的命门。
从命门的生理功能来讲，《难经》曰：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也；男子以藏精，女子以系胞。”明代对命门的功能的认识趋于完善成熟，孙一奎的理论为“命门动气”说，其认为命门“非水非火”，而又因其具“生生不息之机”，故又有阳动的性质，同时命门动气也为人之生生不息之根。赵献可提出了“君主命门”说，他认为命门位处两肾中间，成为主宰十二官的“真君真主”，其功能位于五脏六腑之上，为“主宰先天之体”。张景岳对命门学说进行了系统深入的论述及阐发，提出“水火命门”学说，强调真阴与真阳的重要性，他认为命门的元精与元气是化生脏腑精气的根本[5]。因此，命门为一身阳气之根本，是机体生命活动的推动源泉，维持人体生命活动的原动力，统摄与调控后天脏腑和为水火之宅，具有调节人体阴阳平衡功能的作用。
据现代研究，肾上腺可分泌多种激素，具有调节体内水液代谢、糖和蛋白质代谢，促进小血管收缩，使血压升高等功能。肾上腺分泌多种激素的功能受到大脑皮质、下丘脑及垂体所调节和促进，构成下丘脑-垂体-肾上腺系统[6]。另外，由于肾上腺既可调节水液代谢，也可通过糖皮质激素等参与应急反应和调节生命体征，具有水火双重属性，因此肾上腺可称作水火之宅，并且通过其多重调节作用维持人体内水火的平衡，具有调节人体阴阳平衡的作用。肾上腺不仅具有命门的生理功能，而且在病理表现上与命门密切相关。郭子光通过临床总结发现，命门火衰往往表现为肾上腺功能减退的特点，如多脏腑功能低下；畏寒怯冷、肢冷、神疲、面苍白、舌淡白、脉迟缓弱、较常人多着衣被；体温低，血压低，心率缓慢，代谢低下；只用辛热温阳之品疗效不显著，需以益火之源、温阳填精为大法[7]。因此，肾上腺基本上具有命门所有的功能特点，命门火衰之证候表现与肾上腺功能减退密切相关。
患者首诊时有四肢乏力、肢冷、懒言、嗜睡、浮肿貌等命门火衰的表现，故以仙茅、淫羊藿、黑附子、生晒参、鹿茸片等，大补元气，温肾助阳。研究表明，以仙茅与淫羊藿为主药的二仙汤可提高肾阳虚大鼠促肾上腺皮质激素的含量[8]。处方中加入益母草、泽兰、泽泻以活血利湿，三七、莪术散瘀消肿定痛（术后）。2诊时患者四肢乏力、酸懒、形寒肢冷症状较前改善，皮质醇水平恢复正常，并且右侧肾上腺瘤较前缩小，患者新增失眠、烦躁不安、大便干结症状，故对原方药味进行调整，加入肉苁蓉、吴茱萸，继续以温补肾阳为主，并加黄连、夜交藤、知母，以滋阴润燥，清热安神。3诊时患者命门火衰症状较前明显改善，继以温补肾阳与滋阴养血安神治则为主，调理阴阳，以巩固疗效。
参考文献
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[8] 郑小伟,李荣群,宋红.二仙汤对肾阳虚大鼠促肾上腺皮质激素的影响[J].中国中医药信息杂志,2003,10(8):33-34.
（收稿日期：2016-05-30 编辑:蒋凯彪）
引用本文献标准格式：
逄冰，陈欣燕，周毅德等.从病案出发小议“命门”之物质基础[J].,2017,23(5)：4-6
作者：逄冰，陈欣燕，周毅德，陈梅，谭蓉，仝小林
改编自：从病案出发小议“命门”之物质基础
文字编辑：蒋凯彪
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