韩冰运用补肾调冲法治疗不孕症经验举隅
韩冰教授是全国500位名老中医专家之一，国务院特殊津贴专家，全国著名妇科专家，成立了天津市首批名中医工作室——韩冰工作室。韩冰教授根据多年临床经验提出补肾调冲法。
补肾调冲法[2]是治疗月经紊乱等内分泌失调疾患所运用的常用方法之一，该法主要包括滋补肾阴、温补肾阳、调理冲任气血等方面。结合患者月经周期及病理特点，灵活运用补肾调冲法，如肾阴不足或真精亏损者，宜滋肾养阴，填精益髓；肾阳不足、命门火衰者，宜温肾补肾；肾中阴阳两虚者，宜阴阳双补；冲任为病有虚实之分，虚者宜补益肝肾，养血填精；实者包括寒凝、血瘀、痰湿、气滞，治宜温经散寒、活血化瘀、清热化痰、疏肝调冲。结合月经周期，经期宜养血调经，经后期宜温补肾阴，经前期宜温补肾阳。
病 案 1
患者，女，31岁，已婚，孕0。初诊：2010年4月10日。主诉：未避孕未孕4年余。现病史：患者结婚5年，工具避孕1年，未避孕未孕4年余，平素月经周期7/30~33 d，量可，色红，偶尔夹少量血块，小腹轻微不适。经间期阴道少量出血病史半年余，未治疗。末次月经：2010年3月31日，7 d干净，量可，色红，少量血块，小腹轻微不适。平素易乏力，腰酸，畏寒。纳眠可，二便调。舌暗红苔薄白，脉沉细。妇科检查、B超检查及子宫输卵管造影均未见明显异常。男方精液检查正常。诊断：不孕。肾精亏损，冲任失调。治法：补肾固冲，调理冲任。处方：菟丝子30 g，覆盆子15 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g，当归10 g，白芍15 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，川续断10 g，桑寄生30 g，阿胶珠10 g，艾叶炭10 g。14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
2诊：2010年4月24日。末次月经：2010年3月31日，7 d干净。腰酸症状有所缓解，仍畏寒、乏力，余未诉明显不适。处方：黄芪30 g，太子参30 g，菟丝子30 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，生地黄30 g，地骨皮30 g，鹿角霜10 g，阿胶珠6 g，生龙牡各30 g（先煎），川续断10 g，桑寄生30 g，紫石英30 g，麦芽炭30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
3诊：2010年5月1日。末次月经：2010年3月31日，7 d干净。怕冷症状缓解，余未诉明显不适。处方：黄芪30 g，太子参30 g，茯苓30 g，白术15 g，菟丝子30 g，覆盆子15 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，橘核20 g，杜仲10 g，桑寄生30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
4诊：2010年5月8日。末次月经：5月3日至今，量少，色红，少量血块，经行第3、4天腹痛不适。现腰酸、乏力。处方：黄芪30 g，太子参30 g，茯苓15 g，白术10 g，菟丝子30 g，覆盆子15 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g，鹿角霜15 g，阿胶珠10 g，川续断10 g，桑寄生30 g，麦芽炭30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
5诊：2010年5月15日。末次月经：5月3日，7 d干净，量少，色红，少量血块。昨日阴道少许血性分泌物，持续至今。处方：上方加生地黄30 g，山茱萸10 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
6诊：2010年5月22日。末次月经：5月3日。服药5剂后血净。余未诉明显不适。处方：黄芪30 g，生晒参10 g，白术15 g，黄芩炭15 g，菟丝子30 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g，生地黄30 g，地骨皮30 g，鹿角霜15 g，阿胶珠10 g，川续断10 g，桑寄生30 g，山药10 g，麦芽炭30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
患者6月7日月经来潮，月经量较前增多，色红，夹有少量血块，无痛经。继续依前法治疗4个月经周期，2010年8月26日（停经46 d）B超示：宫内早孕，可见胎心胎芽。安胎2月，并禁房事，至期生产一男婴，体健。
按语：《周易》记载“妇三岁不孕”，首先提出了不孕病名[3]。肾为天癸之源，藏精，主生殖，主胞胎。“冲为血海”、“为十二经脉之海”，能调节十二经的气血；“任主胞胎”，为阴脉之海。《素问上古天真论》曰：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也[4]”。提出了任通冲盛与肾气冲盛重要关系。冲任与肝也有密切联系。肝藏血，主疏泄。疏泄有序，则冲脉之气血旺盛，血海得以满溢。若肝经有病，往往损及冲任二脉，影响血海的盈亏安宁。冲任二脉在循行上与肝肾二经亦相联系。
本例不孕症病在肾精不足，冲任气血失调。肾藏精，主生殖，冲任是联系正经与胞宫的直接通道。肾精亏虚，损及冲任，冲任气血失调，引及胞宫，邪客胞宫，不能摄精受孕[5]。患者初诊时恰逢经后期治以温补肾阳，予菟丝子、补骨脂、巴戟天补肾益精；女贞子、墨旱莲、覆盆子、川续断、桑寄生滋补肝肾；当归、白芍养血补血敛阴；丹参、鸡血藤活血调经；阿胶珠、艾叶炭补益任督；鹿角霜为血肉有情之品，既能补肾阳，又能益精血，更兼温通之功；紫石英为阳中有阴之品，功能补肾而益精血，其质重而润，能引诸药直达冲中而暖之，又能深入血分。2诊时正值黄体期，减活血调经之品，继予补肾之品，考虑患者乏力，加入黄芪、太子参补气之品，使冲任气血充足；同时佐以生地黄、地骨皮清热凉血，以防热迫血行，非时而下；生龙牡归肝经收敛固涩；麦芽炭醒脾和胃，使全方补而不滞。3诊患者月经将至，加入茯苓、白术以增强健脾益气之功；橘核行气理气。4诊月经以至，量少，继予补气益肾之品，以使肾气充足，太冲脉盛。5诊患者经间期出血，热扰冲任、阴虚阳搏，加入女贞子、墨旱莲滋补肝肾；生地黄清热凉血；山茱萸补益肝肾，收敛固涩。6诊，出血已止，继予补肾调冲，益气养阴之品。本例患者治疗上补肾调冲任需贯穿始终，使其肾气充足，冲任胞宫气血调和，故能受孕。
病 案 2
患者，34岁，已婚，孕0。初诊：2012年12月13日。主诉：未避孕未孕6年。现病史：患者结婚6年，未避孕未孕。平素月经周期5/30 d至半年，量中，需服药物调理来潮。末次月经：11月15日，经期5 d，量中，色红，少量血块，无腰腹痛。面部痤疮，偏食肥甘厚味。患者高胰岛素血症病史，现口服艾丁、格华止。体重指数(BMI)：26。B超提示：双侧卵巢PCO改变。妇科检查未见明显异常。舌暗红苔薄白，脉弦细。2012年3月20日子宫输卵管造影示：右侧输卵管通畅，左侧间质部梗阻或痉挛。诊断：不孕，多囊卵巢综合征。辨证：痰瘀互结，湿热内阻型。治法：清热利湿，化痰祛瘀兼以补肾。处方：柴胡10 g，桑叶15 g，冬瓜皮30 g，茵陈30 g，黄柏20 g，知母10 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，薏苡仁30 g，浙贝母10 g，地骨皮30 g，紫河车10 g，紫石英30 g，7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。继续口服艾丁，二甲双胍。嘱其清淡饮食，忌食肥甘厚味，控制体重，加强锻炼。
2诊：2012年12月20日。末次月经：11月15日，经期5 d。面部痤疮好转，体重无明显变化，二便调。处方：上方加香附10 g，生鸡内金20 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
3诊：2012年12月27日。末次月经：12月20日，经期5 d，量少，色红，有血块，无痛经。二便调。处方：柴胡10 g，桑叶15 g，木瓜15 g，当归10 g，杭芍药15 g，冬瓜皮30 g，茵陈30 g，黄连10 g，黄柏10 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g。14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
4诊：2013年1月10日病史同前。末次月经：12月20日，经期5 d。体重下降2 kg，二便调。2013年1月8日葡萄糖检查示：空腹4.86 mmol/L，0.5 h：8.65 mmol/L，1 h：7.31 mmol/L，2 h：3.80 mmol/L，3 h：3.73 mmol/L，胰岛素检查示：空腹5.88 mIU/L，0.5 h：172.35 mIU/L，1 h：169.45 mIU/L，2 h：22.72 mIU/L，3 h：3.98 mIU/L。处方：上方加黄精30 g，何首乌30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。继续口服艾丁、二甲双胍。
5诊：2013年1月17日。末次月经：12月20日，经期5 d，未诉明显不适。处方：上方加乌梅10 g，天花粉30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
6诊：2013年1月24日。末次月经：12月20日，经期5 d。月经未来潮。处方：上方加益母草30 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。
患者月经于2013年2月1日来潮，量色质正常，继予此法治疗，月经35到40 d一至，治疗4个月经周期。2013年5月27日（停经43 d）查血HCG：159 mIU/mL。2013年6月10日（停经57 d）B超：宫腔内暗区（大小23 mm22 mm6 mm）内未见胎芽及卵黄囊，周边可见蜕膜反应。予安胎治疗。2013年6月27日（停经74 d）B超：宫腔内可见一胎囊39 mm60 mm18 mm，囊内胎芽坐高20.9 mm，可见胎心及血流信号，后壁绒毛。提示：早孕（超声相当于孕8周+5 d）。继予安胎1月，嘱其禁戒房事。至期生产一男婴，体健。
按语：本例患者有高胰岛素血症病史，多种因素导致患者脏腑功能的失调，气机升降失常，耗伤气血精液，损伤脾胃功能，脾气虚弱，脾失健运，津液内停而成痰饮，日久则化瘀、化热，均可导致阴虚。阴损及阳，阳虚运化无力则可导致血瘀，瘀血日久，冲任气血失调，肾精亏虚，久致胞宫不能摄精受孕[6]。
患者初诊时予柴胡疏肝理气，气行则血行，水湿津液亦得以布化；桑叶强金制木；冬瓜皮、茵陈、薏苡仁清热利湿；地骨皮清热凉血；知母、川黄柏养阴清热；丹参、鸡血藤活血养血调经；浙贝母化痰；紫河车为血肉有情之品；紫石英入补肾而益精血，暖子宫。2诊时月经将至加入香附理气解郁、调经，可调血中之气；生鸡内金活血化瘀。3诊继以清热化湿为主，同时加入当归、白芍养血补血敛阴之品。4诊为排卵期前后加入黄精、何首乌补益精血。5诊时加入乌梅酸泻肝木；天花粉清热泻火以期冲任气血调和，月经按时而至。5诊时月经逾期未至，加入益母草活血化瘀。治疗上遵循清热利湿，化痰祛瘀为主线，以使冲任气血调和；佐以补肾，使肾气充盛而能摄精受孕。
补肾调冲法是妇科疾病的根本大法。适用于肾虚冲任失调而致的妇科经、孕、胎、产诸疾。临床表现为月经周期提前或错后，量或多或少，有血块，伴腰腹痛，久不受孕，平素腰酸，舌质暗红或淡红，苔薄白，脉沉细或涩。常用药物：菟丝子、女贞子、肉苁蓉、巴戟天、丹参、鸡血藤、当归、熟地黄、苍术、黄柏、土茯苓、薏苡仁、柴胡、桑叶等。
不孕症往往病程较长，切不可操之过急，亦不可过用攻伐。孕后安胎尤需重视。阴阳升降之机初复，虽能受孕，但盛衰之偏未得尽复，应谨于顾护，并嘱其禁戒房事，以免扰动胎元。
参考文献
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[2] 卫爱武.中国现代百名中医临床家丛书韩冰[M].北京：中国中医药出版社，2007：206.
[3] 李艳.不孕症治验举隅[J].实用中医药杂志，2012，28(7)：587.
[4] 张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2002：130.
[5] 万凌屹，丁彩飞.不孕症中医证治浅谈[J].浙江中西医结合杂志，2011，21(9)：639-640.
[6] 王英，潘丽贞，陈弦，等.补肾祛痰化瘀法治疗多囊卵巢综合征性不孕的疗效观察[J].中国中医药科技，2014，21(5)：584-585.
引用本文献标准格式：
成艳君，赵志梅.韩冰运用补肾调冲法治疗不孕症经验举隅[J].,2016,22(1)：118-119
作者：成艳君，赵志梅
改编自：韩冰运用补肾调冲法治疗不孕症经验举隅
文字编辑：罗英姣
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