袁雪晶运用平胃散合小建中汤治疗儿童Hp感染相关再发性腹痛经验
幽门螺杆菌（helicobacter pylori, Hp）是一种革兰氏阴性、螺旋状、微需氧菌。目前已发现Hp是造成慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃MALT淋巴瘤等疾病的重要因素，为Ⅰ类致癌因子[1]。成人Hp感染大多在儿童期获得，世界胃肠病学组织报告显示，10岁前超过50%的儿童被Hp感染，而且儿童一旦感染，很少能够自然根除[2]。再发性腹痛（recurrent abdominal pain, RAP）是儿科门诊的常见疾病，又属疑难杂症范畴，临床常表现为反复发作的上腹部或脐周处的疼痛不适，甚至伴有恶心呕吐、食欲下降。由于腹痛反复发作，患儿主诉和定位欠准确，影响患儿的学习和生活，甚至生长发育，常引起家长和患儿精神紧张和焦虑。近年来，有较多资料报告了小儿慢性Hp感染与RAP密切相关，国内有研究报告RAP的Hp阳性检出率可高达43.8%~56.0%[3-4]。所以临床诊断为RAP的患儿常需要进一步进行Hp检测，并给予抗Hp的治疗，但临床症状改善欠佳。袁雪晶从事儿科临床工作20余年，擅长采用中医药治疗小儿消化系统疾病。笔者长期跟师临证学习，获益匪浅，现将袁师治疗儿童Hp感染相关再发性腹痛的经验总结介绍如下。01病因病机
中医古代文献中没有专门提出“再发性腹痛”的概念，亦无Hp感染之说，按其临床表现，将其归属于“腹痛病”范畴。古代文献中很早就有关于腹痛的记载，隋唐时期的中医古典文献《诸病源候论小儿杂病诸候》中最早提及小儿腹痛，论述了小儿腹痛发生的病因：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气，与脏腑相击，故痛也。”《古今医统腹痛》也提出：“小儿腹痛之病，诚为急切。……无故啼哭不已或夜间啼哭之甚，多是腹痛之故。大都不外寒热二因。”后代医家一般将腹痛分为寒、热、虚、实四大类，认为引起小儿腹痛的原因主要为感受寒邪、脾胃虚寒、伤于乳食、情志不畅、外伤损络等，与脾、胃、肝、小肠、大肠等有关，主要病机为脾胃肠腑气滞，不通则痛。袁雪晶结合儿童Hp感染相关再发性腹痛的临床特点，把Hp归于中医学湿邪疫毒的范畴。Hp主要通过粪口-途径传播，湿邪疫毒亦为外感淫邪，多从口侵犯人体而发病。Hp攻伐病位在脾胃，最常引起腹痛、厌食等症状，脾喜燥恶湿，感受湿邪后亦常出现腹痛反复发作、厌食等症状。小儿“脾常不足”“脏腑娇嫩”，加之饮食不懂节制，又家人溺爱常口对口喂食，《育婴秘诀》云：“太饥伤脾，太饱伤胃；乳食自倍，肠胃乃伤”“饮食无节，寒暑不适，则脾胃虚弱，百病生矣”，故儿童比成人更易感染Hp。患儿脾胃虚弱为本，加之Hp湿邪疫毒入侵，导致脾运化不力，胃受纳失健，升降失权，清阳不升、浊阴不降，又生内湿，湿阻于中焦，气机不畅，不通则痛。湿邪黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，其体胶着难解，故病程缠绵，反复发作。湿为阴邪，日久损伤中阳，中焦失于温煦，又加重脾胃虚弱。若湿邪日久，郁而化热，湿热内结，气机郁滞，腑气不通，加重腹痛。故袁雪晶认为儿童Hp感染相关再发性腹痛的病因为感受Hp湿邪疫毒，病机为脾虚失运，湿阻中焦。
02四诊合参，辨别兼证
患儿腹痛反复发作，多虚实夹杂，结合不同体质及之前的治疗，亦多掺杂不同的兼证。临床上儿童Hp感染相关再发性腹痛以湿阻中焦证最多见，表现为反复腹痛，脘腹胀闷，嗝气或矢气后脘腹胀满减轻不明显，不思饮食，泛恶欲吐或呕吐痰涎，口中黏腻或口臭，头昏重或闷痛，精神懒倦，肢体困重，大便不爽，舌苔白腻，脉濡缓。若偏寒证，临床表现为腹痛阵阵，遇寒痛甚，得温痛减，恶寒身蜷，肢冷，面色苍白，口淡不渴，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉弦紧，指纹红。若偏热证，临床表现为腹部胀痛，烦渴引饮，口苦咽干，口气臭秽或口舌生疮，大便可二三日不行，舌苔黄厚浊腻，脉滑数。若兼饮食积滞，临床表现为腹部胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味酸腐，吐后痛减，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结，夜卧不安，常有暴饮暴食病史，舌苔厚腻，脉滑，指纹紫滞。若腹痛日久兼气滞血瘀，临床表现为痛有定处，痛如锥刺，甚或有拒按、肚腹硬胀、青筋显露，舌紫黯或有瘀点，脉涩，指纹紫滞。
03儿童Hp感染相关再发性腹痛的调治
运脾和胃，化湿和中，缓急止痛为治疗大法
袁雪晶结合多年临床经验，认为儿童Hp感染相关再发性腹痛的关键病机为脾虚失运，湿阻中焦。《金匮要略》云：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”。脾为阴湿之土，喜燥恶湿。治疗脾病应“顺脾之所喜，投其所好”[5]。《素问脏气法时论篇》又云：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”江育仁认为在脾胃疾病的治疗上，偏补则壅碍气机，峻消则损脾伤正，治疗时应根据病情的虚实，时时以维护脾气为主，并提出“欲健脾，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运也”[6]。朱丹溪认为“欲求运脾，当用苍术”[7]。袁雪晶依从古训提出以运脾和胃，化湿和中，缓急止痛为治疗大法，临床常用平胃散合小建中汤加减。平胃散出自宋周应所著的《简要济众方》，具有燥湿运脾、行气和胃的功效。《太平惠民合剂局方》云：“平胃散，治脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸”。小建中汤出自东汉张仲景所著的《伤寒论》，具有温中补虚、和里缓急的功效。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之”。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。两方合用以运为主，佐以温补，使脾胃健运，湿邪自除，气滞得行，经脉通畅，腹痛自消。
主方基础上的随证加减
若偏寒证，临证在两方基础上桂枝加量，酌加吴茱萸、肉桂、木香、砂仁、香附温中散寒理气，当归、川芎活血通脉。若偏热证，临证在两方基础上去桂枝以防助热，酌加佩兰、生石膏、六一散、牡丹皮、连翘清热除湿，泻火除烦。若兼饮食积滞，临证在两方基础上减饴糖，酌加槟榔、莱菔子通导积滞，焦山楂、炒麦芽消食化积，枳实、青皮理气行滞。若腹痛日久兼气滞血瘀，临证在两方基础上减饴糖，酌加赤芍、当归、川芎活血散瘀，延胡索、没药理气活血，化瘀止痛。
注重调护，尤当调畅情志
近年来，不少儿童因繁重的学习任务、家长的期望等长期承受着心理压力，导致肝气失于疏泄。《素问宝命全形论篇》曰：“土得木而达”。脾胃升降功能的正常，需要肝的疏泄功能正常，所以调畅情志在脾胃疾病治疗中至关重要。袁雪晶认为调畅情志关键在于家长能够改进对患儿的教育和培养方式，减轻患儿的学习和生活压力，使患儿思想放松、情绪乐观、正确面对学习和生活。《景岳全书小儿则》曰：“小儿气血未充，而一生盛衰之基，全在幼时，此饮食之宜调，而药饵尤当慎也。”小儿饮食应注重合理有节。但随着生活水平的提高，生活资源丰富，家长肆意纵儿所好，嗜食零食，导致正餐食入不足，未能如《素问藏气法时论》言：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”或有家长一味过投肥甘滋补之品，致使脾胃损伤。袁雪晶认为Hp感染相关再发性腹痛患儿应使用独立餐具，用后最好消毒，避免与Hp阳性患者口口接触。饮食当卫生，荤素搭配，一口肉两口蔬菜，主食不可缺少。另需多做户外活动，加强训练。04验案举隅
患者，女，10岁。2018年6月27日初诊。主诉：腹痛反复发作4个月余。患儿4个月前开始腹痛反复发作，几乎每日都发，10 min左右可自行缓解，痛时无法正常生活学习，伴口臭，腹胀，易乏力，无发热，无呕吐腹泻，精神可，食纳一般，睡眠偏多，小便正常，大便偏稀。查体：一般情况可，腹软，脐周压痛，痛处不定，无反跳痛，肝、脾肋下未触及；舌淡红，苔稍腻，脉濡细。C13呼气试验Hp检验报告，DOB值：62.20(+)。西医诊断：再发性腹痛；Hp感染。中医诊断：腹痛（湿阻中焦证）。治以运脾和胃，化湿和中，缓急止痛，方用平胃散合小建中汤加减。处方：麸炒苍术10 g，姜厚朴10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，佩兰10 g，焦山楂10 g，炙鸡内金10 g，黄连3 g，炙桂枝9 g，炒白芍12 g，麸炒枳壳10 g，炙甘草3 g，大枣6 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。嘱其注意饮食调护。
2诊：2018年7月11日，患儿腹痛症状明显好转，近日未发作，食纳好转，仍易乏力、大便偏稀；舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查C13呼气试验Hp检验报告，DOB值：10.87(+)。予上方加减，处方：麸炒苍术10 g，姜厚朴10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，蒲公英15 g，麸炒白术12 g，炙黄芪10 g，焦神曲10 g，炙桂枝9 g，炙甘草3 g。继服14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。
3诊：2018年8月22日，患者腹痛未再发作，偶有腹胀，无乏力，近日无外感，仅口臭，纳寐佳，小便调，大便正常。复查C13呼气试验Hp检验报告，DOB值：0.9(-)。予上方加减，处方：麸炒苍术10 g，姜厚朴6 g，陈皮6 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，蒲公英15 g，麸炒白术10 g，焦神曲10 g，炙桂枝9 g，佩兰10 g，炙甘草3 g。继服14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。
按语：此患儿为家中独生女，家人溺爱，饮食不节，损伤脾胃，加之感染Hp邪气，脾运失健，湿邪内生，阻于中焦，气机不畅而发为腹痛。患儿腹痛反复发作，每因饮食不当而诱发，迁延日久。患儿此次就诊因过食生冷而发病，辨证为脾虚失运，湿阻中焦，气机阻滞。治疗以运脾和胃，化湿和中，缓急止痛为法。方中苍术、茯苓运脾燥湿，厚朴、陈皮、枳壳理气消胀，佩兰、黄连化湿解毒，桂枝温脾助阳，焦山楂、鸡内金消食化积，炒白芍、炙甘草、大枣敛阴缓解疼痛。诸药合用，脾健自运，湿邪自消，气机畅通，故腹痛自止。2诊时，患儿腹痛纳差症状已明显好转，但乏力仍在，且大便偏稀，考虑其腹痛日久，中气虚弱所致，故去佩兰、焦山楂、炙鸡内金、黄连、白芍、炒枳壳、红枣等，加炒薏苡仁、麸炒白术、黄芪、蒲公英、焦神曲等健脾补中气之品。3诊时，患儿症状已基本缓解，且复查Hp为阴性，仅口臭，考虑为湿邪日久化热，湿邪热毒蕴积于脾胃所致，故以原方去黄芪加佩兰14剂巩固治疗。本案为较典型的湿阻中焦证，袁雪晶根据该患儿的发病特点及以运为用的治则，提出“运脾和胃，化湿和中，缓急止痛”的治疗大法，及时治疗，疗效显著。
参考文献
[1] 袁通春，肖再波.中西医结合治疗幽门螺旋杆菌感染性胃病63例临床观察[J].，2014，20(2)：41-43.
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[5] 韩桂玲.晁恩祥教授运用平胃散治疗脾胃病经验介绍[J].新中医，2009，41(7)：7.
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[7] 徐勤芳，顾文忠.顾文忠临床中用苍术经验总结[J].，2018，24(22)：125-126.
引用本文献标准格式：
贾真，袁雪晶.袁雪晶运用平胃散合小建中汤治疗儿童Hp感染相关再发性腹痛经验[J].,2020,26(10):188-190.作者：贾真，袁雪晶改编自：袁雪晶运用平胃散合小建中汤治疗儿童Hp感染相关再发性腹痛经验文字编辑：刘国华
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