中医药全程参与救治5次核酸检测阴性新型冠状病毒肺炎1例报告

2019年12月以来，随着新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情的发生，严重威胁人民的生命安全和身体健康。曾普华主任医师作为湖南省援鄂医疗队中医专家之一，进驻湖北黄冈市确诊病例集中救治点——大别山医院，集中收治COVID-19确诊患者，第一时间牵头成立了中医专家组，中西医结合治疗。期间对1例5次核酸检测均为阴性的COVID-19疑似病例采取中医药早期介入、临床治疗期和恢复期全程参与模式，获得成功救治，后查血清特异性抗体IgG（+）、IgM（+）。现将该例患者诊治经过总结如下，以供参考。
病历摘要
患者，女，33岁，2020年2月17日初诊。主诉：发热、咳嗽伴腹泻3 d。患者就诊于黄冈市大别山医院门诊，肺部CT提示双肺感染性病变（见图1a），新型冠状病毒核酸检测阴性。因有COVID-19确诊患者密切接触史，不排除COVID-19，遂以COVID-19疑似病例收住入大别山医院。刻诊：发热，咳嗽，腹泻，无痰，无恶寒，无胸闷气促，无乏力，无恶心呕吐，精神差，睡眠、饮食尚可，小便正常。查体：T 38℃，R 20次/min，BP 112/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），P 104次/min；舌淡红，苔白腻，脉濡。入院后完善相关检查，血常规示白细胞、淋巴细胞计数降低，C反应蛋白、血沉升高。西医诊断：双肺感染性病变，COVID-19？中医诊断：寒湿疫（疫毒闭肺证）。西医予以阿比多尔（0.2 g/次，2次/d）、重组人干扰素-1b（500万U，加入灭菌用水5 mL雾化吸入，2次/d）、利巴韦林（0.5 g/次，静脉滴注，1次/d）抗病毒治疗，中医予以连花清瘟颗粒（6 g/次，2次/d）清热解毒，宣肺止咳，喜炎平注射液（10 mL/次，静脉滴注，1次/d）清热解毒，配合入院前当地中医汤药（具体方药不详）。2020年2月19日复查肺部CT示双肺内可见斑片状、云雾状高密度影，边缘模糊，第2次新型冠状病毒核酸检测阴性，血常规提示中性粒细胞比升高，不排除病毒合并细菌感染。予以头孢曲松钠（2 g/次，静脉滴注，1次/d）控制肺部感染，甲泼尼龙40 mg静脉滴注以抗炎。2020年2月23日第3次新型冠状病毒核酸检测阴性，查电解质提示血钾偏低，考虑腹泻丢失过多及饮食摄入减少，予输液营养支持治疗；肝功能提示白蛋白低，予输注人血白蛋白以纠正低蛋白血症，另予胸腺肽（40 mg，静脉滴注，1次）及人免疫球蛋白（5 g，静脉注射，1次/d，连用7 d）调节免疫。

2诊：2020年2月23日，经专家组会诊，转中西医结合组治疗。患者干咳无痰，咳甚时胸胁疼痛，诉下午及夜间发热，无胸闷气促，无乏力、恶寒等不适，胃脘不适，无恶心呕吐，纳差，夜寐安，大便溏泄，小便调；舌淡红，苔白腻（见图2a），脉濡。中医诊断：寒湿疫（疫毒闭肺）。治以宣肺祛湿、开达膜原、化痰止咳为法，方用麻杏苡甘汤、达原饮合四君子汤加减。处方：蜜麻黄6 g，杏仁10 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，薏苡仁20 g，藿香10 g，草果6 g，苍术10 g，法半夏10 g，木香10 g，砂仁5 g，败酱草30 g，黄芩10 g，连翘10 g，知母6 g，佛手15 g，郁金15 g，党参15 g，黄芪20 g，白术15 g，茯苓30 g，甘草5 g，鸡内金15 g，神曲10 g。4剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。
3诊：2020年2月27日，患者干咳，无痰，无发热，自觉鼻咽干燥，无胸闷等不适，食纳改善，睡眠可，小便正常，大便溏泄较前缓解；舌尖红，苔薄腻（见图2b），脉濡。第3次新型冠状病毒核酸检测阴性，复查血常规感染指标下降至正常，白蛋白水平较前上升，血钾恢复至正常值。肺部CT示病灶较前有所吸收（见图1b），予停头孢曲松，改为莫西沙星（0.4 g/次，静脉滴注，1次/d）继续抗感染治疗。中药守原方加减继续宣肺祛湿，化痰止咳。处方：蜜麻黄6 g，杏仁10 g，蜜紫苑15 g，款冬花15 g，薏苡仁20 g，法半夏6 g，陈皮10 g，败酱草30 g，虎杖15 g，黄芩15 g，连翘10 g，知母10 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草5 g，鸡内金15 g，神曲10 g。5剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。
4诊：2020年3月3日，患者咳嗽，无痰，胸痛，无发热，食纳佳，睡眠可，二便正常；舌淡红，苔薄黄（见图2c），脉细。第4次新型冠状病毒核酸检测阴性，复查肺部CT示双肺感染性病灶较前明显吸收（见图1c）。复查血常规、肝功能大致正常，连续两次新型冠状病毒核酸检测均为阴性，符合国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中出院标准，准予出院。出院带药：蜜麻黄10 g，杏仁10 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，薏苡仁30 g，藿香10 g，法半夏6 g，枳壳12 g，陈皮10 g，败酱草30 g，虎杖15 g，黄芩10 g，知母10 g，蜜枇杷叶15 g，白前12 g，党参15 g，白术15 g，苍术10 g，茯苓30 g，甘草5 g，鸡内金15 g，神曲10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者出院后居家隔离14 d，隔离期间注意休息。
5诊（恢复期诊疗）：2020年3月10日，患者咳嗽较前好转，咽痒干咳，痰难以咯出，鼻塞，稠涕，诉隔离期仍有较重心理负担，纳佳，夜寐尚安，二便调；舌淡红，苔薄白（见图2d），脉未查。予麻杏苡甘汤合六君子汤加减以养阴益气，止咳化痰。处方：蜜麻黄10 g，杏仁10 g，蜜紫菀15 g，款冬花15 g，薏苡仁15 g，法半夏6 g，瓜蒌皮15 g，蜜枇杷叶15 g，白前12 g，鱼腥草30 g，黄芩10 g，连翘10 g，辛夷10 g，薄荷6 g，党参15 g，白术15 g，茯苓30 g，甘草5 g，鸡内金10 g，神曲6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。建议患者在家中多听音乐，调畅情志，并做一些喜欢做的事，转移或分散思维，摆脱不良情绪。
2020年4月3日电话随访，患者诉已无明显咳嗽，体力及精神状态良好，饮食睡眠可，大小便正常。第5次新型冠状病毒核酸检测阴性，复查血清新型冠状病毒特异性抗体IgG（+）、IgM（+），肺部CT示双肺感染性病灶已完全吸收（见图1d）。

注：a.2月17日肺部CT；b.2月27日肺部CT；c.3月3日肺部CT；d.4月3日肺部CT
图1 患者治疗期间肺部CT

注：a.2月23日舌象；b.2月27日舌象；c.3月3日舌象；d.3月10日舌象
图2 患者治疗期间舌象
讨 论
呼吸道飞沫及密切接触为COVID-19的主要传播途径，COVID-19患者为主要传染源，人群普遍易感。临床症状以发热、干咳、乏力为主，少数患者有腹泻等症状。实验室检查外周血白细胞计数正常或减少，C反应蛋白及血沉升高，病毒核酸检测阳性，肺部影像学表现为斑片影、磨玻璃影及浸润影均可作为确诊指标[1]。本案患者以发热、干咳、腹泻为主要症状，肺部影像学检查资料提示双肺存在斑片状感染灶，虽新型冠状病毒核酸检测为阴性，但有明确的COVID-19确诊者密切接触史，故考虑患者为COVID-19疑似病例。

本案患者虽住院治疗期间多次新型冠状病毒核酸检测均为阴性，但痊愈出院后复查血清新型冠状病毒特异性抗体IgG（+）、IgM（+），最终得以确诊。新型冠状病毒感染人体后，其特异性抗体IgM在5~7 d产生，抗体IgG在10~15 d产生[2]，甚至更久。提示核酸检测在COVID-19的诊断方面并非“金标准”，临床接诊时应综合流行病学及肺部影像学资料等多方面考虑，初期病毒核酸检测阴性的疑似病例可在中后期进行血清IgG、IgM检测，必要情况下可行肺泡灌洗液核酸检测[2]，以避免出现误诊、漏诊。由于患者是在疾病早期做的新型冠状病毒核酸检测，且在干咳无痰情况下，咽拭子所取分泌物可能不足，所以检测结果并不能排除假阴性的可能[3-5]，因此，对于本案患者仍根据国家发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》进行治疗，纳入中西医结合治疗组，采取中医药早期介入、全程参与模式治疗。目前，国家发布的多版COVID-19诊疗方案中均推荐使用-干扰素、阿比多尔及利巴韦林联合抗病毒治疗。重组人干扰素-1b雾化吸入能直接作用于呼吸道黏膜，具有靶向性强、疗效好的特点，可有效抗病毒和改善患者临床症状[6-7]。阿比多尔是一种合成的广谱抗病毒药物，对多种DNA/RNA及包膜/非包膜病毒均有活性，既往用于预防和治疗人类甲、乙型流感[8]。利巴韦林是一类化学合成的广谱抗病毒药物，可通过特异性抑制新型冠状病毒的RNA复制而终止其传播，相关研究发现静脉注射利巴韦林可有效清除病毒[9]。因此，对本例患者，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》诊疗指南，西医予以阿比多尔联合-干扰素、利巴韦林静脉滴注抗病毒，同时使用头孢曲松、莫西沙星、甲泼尼龙控制肺部炎症，予胸腺肽、人免疫球蛋白等免疫治疗提高患者免疫力。
本案患者，结合其症状及流行病史，曾普华诊断为寒湿疫（疫毒闭肺证）。分析其病机，寒湿疫毒袭表，疫毒闭肺，肺失宣降，则发为咳嗽；皮毛闭塞，疫毒郁久化热，疫毒藏于膜原，但热而不恶寒，发热以日晡与夜间为主；寒湿疫毒客于中焦，困遏脾土，脾气不升，故见食纳欠佳、胃脘不适、大便溏泄；苔腻、脉濡皆为疫毒弥漫之征象。治以宣肺祛湿、清热化痰、开达膜原为法，方用麻杏苡甘汤、达原饮合四君子汤加减。方中麻黄宣肺止咳，蜜炙兼能润肺；杏仁降肺气而平喘，与麻黄配伍，一宣一降，助肺气宣通；薏苡仁性微寒，健脾利湿，配麻黄、杏仁以辛苦甘淡、发散渗湿同施；败酱草、黄芩、连翘等清肺排毒，藿香化湿解表；草果、苍术、法半夏、砂仁等燥湿化痰；蜜紫菀、款冬花等止咳化痰；党参、黄芪、茯苓、白术等健脾益气，以防草果攻伐太过；鸡内金、神曲健脾和胃；佛手、郁金行气，缓解胸胁疼痛。诸药合用，既有清肺排毒、祛湿化痰、开达膜原之祛邪功效，也顾护了中焦脾胃，祛邪的同时兼有扶正。3诊之时，患者热已退，大便溏泄较前缓解，自觉有上火症状，故原方去草果、藿香等辛温之品，调整茯苓及黄芩用量，加用虎杖，增强清热力度，减弱利湿力度，继续宣肺止咳、清热利湿。4诊时，患者肺部CT示感染病灶已明显吸收，抽血复查感染指标大致正常，食纳转佳，腹泻止，仅有咳嗽、胸胁胀痛不适症状，故出院带药在原方基础上，增加枇杷叶、白前止咳化痰，枳壳行气止痛，再服5剂巩固疗效。5诊时，咳嗽症状已明显缓解，偶有咽痒干咳，喉中似有痰难咯出，考虑临床治疗期攻伐之后，正气及阴液均被耗损，残留的余热之邪仍可耗伤肺脾，即予麻杏苡甘汤合六君子汤加减以健脾补肺，宣肺祛湿，止咳化痰。方中党参、白术、茯苓、甘草等益气健脾；麻黄、杏仁、薏苡仁、蜜枇杷叶、白前、蜜紫菀、蜜款冬花、法半夏、瓜蒌皮等宣肺祛湿，化痰止咳；辛夷、薄荷、连翘等解表通窍，透余邪外出；鸡内金、神曲等消食醒脾，顾护中焦，促进康复。另外，曾普华发现，多数COVID-19患者在疾病的全过程中皆承受了巨大的心理压力，即使治愈出院仍感心中焦虑不安，因此对本案患者曾普华配以情志疗法，通过聆听音乐、移情易性等方法缓解患者负性情绪。患者恢复期坚持服用中药及中医康复治疗，2020年4月3日回访，其临床症状已基本痊愈，情绪好转、精神状态良好，查血清新型冠状病毒特异性抗体IgG（+）、IgM（+），复查肺部CT提示感染病灶已全部吸收，肺内未见间质性改变及纤维化病变，无肺功能损伤等后遗症表现。
本案始终贯彻中医辨证论治原则，经多次辨证施方，从而较快缓解了患者发热、咳嗽、纳差、腹泻等相关症状，促进了患者康复，最终得以成功治愈。中医药早期介入及临床治疗期和恢复期的全程参与模式值得深入探讨。

参考文献
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引用本文献标准格式：
翦慧颖，郜文辉，贺佐梅，李克雄，曾普华.中医药全程参与救治5次核酸检测阴性新型冠状病毒肺炎1例报告[J].,2020,26(14):1-3.作者：翦慧颖，郜文辉，贺佐梅，李克雄，曾普华改编自：中医药全程参与救治5次核酸检测阴性新型冠状病毒肺炎1例报告文字编辑：刘国华

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