王宁元《汉方诊疗三十年》精读（二十四）
转自公众号：王宁元汉方与腹诊译介
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《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译
《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。
（语音对应的文字在正文）
五苓散 半夏厚朴汤
201、口渴、尿少、眩晕的患者
患者为四十七岁略肥胖的男性。诉数日前因天气炎热，食欲不振，进食后出现恶心和眩晕，频繁地打哈欠，走路时身体摇晃。虽口渴饮水，但尿少，大便一天一次。
脉寸口浮，关、尺略沉。腹部大而结实，无振水音。
根据以上诸证，投予五苓散三日量，服药后再来诊时，几乎是痊愈的状态。为巩固疗效，又给予了五日量药物。
202、胸廓成形术后的剧烈呕吐
三十二岁高个子男性，为治疗右肺结核而在某医院行胸廓成形手术，术后随即口渴严重，无法忍耐而饮少量水，但水入后随即吐出，吐后又是严重口渴。医院禁止一切饮食，只是给予营养剂的静脉注射和经胃肠道补充。但口渴很厉害，无法忍受。给予少量米汤后还是被吐出。即使不进任何饮食也仍有干呕。
于是与我商量，问有无止住这种口渴和呕吐的方法。
我说，这个药很便宜，服用一次口渴和呕吐就会止住。便给予了五苓散粉末2.0克，嘱其用米汤送下。并又追加一句，只要药能过喉咙便不会再吐出来。
结果就像我说的那样，一剂五苓散解除了数日的痛苦。
该病人输注了一公斤的葡萄糖，结果也没胜过一剂五苓散。
203、三叉神经痛的妇人
邻居家的保姆，从前天开始左半边脸疼痛得难以忍受而来诊。疼痛在早上起床时最剧烈，到下午略有缓解。
诊察所见，疼痛发生于从左侧后头部至前额部，为三叉神经第一分支的分布区域。于是诊断为三叉神经痛。
第一次投予的是葛根汤二天量，未见效果。于是改投香芎汤。因《勿误药室方函口诀》〔日本明治时期医家浅田宗伯（1815-1894）医著------译者注〕记载香芎汤治疗偏头痛有奇效，所以试用该方。服药二天，仍无效，却出现显著的口渴症状。当问及小便如何时，告知小便很少，一天仅有一、二次。于是，以口渴、头痛和尿量减少为指征，投予五苓散治疗。五苓散效果显著，服用二天后疼痛已基本上消失，四天后便痊愈了。
不久前，一位二十五岁的妇人主诉剧烈头痛和呕吐而来诊，开始使用半夏白术天麻汤，但未见效果。随后得知其口渴和小便不利，改用五苓散，服药二日即愈。
村井琴山（1733-1815，日本江户时期医家---译者注）曾说过，五苓散对剧烈头痛有效。
也有肾炎伴发的顽固性头痛使用五苓散治愈的病案。
204、主诉浮肿和呼吸困难的肾炎
五岁的女孩，从一九三八年七月起进行皮肤病治疗，至九月中旬于皮肤病治愈的同时，发生哮喘样呼吸困难，并渐渐出现全身浮肿。
某医生诊断为肾炎，并且合并有心脏病。虽然进行了多种治疗，但病情还是逐渐恶化。近来呼吸急促，喘鸣显著。小便呈血红色，一次20毫升左右，一天只有二、三次。大便一天一次，量少。口渴，食欲不振。
根据上述症状，我诊断为皮肤病继发的肾炎，给予麻黄连轺赤小豆汤治疗。为什么此时使用该方，是因为《类聚方广义》〔尾台榕堂（1799-1870）对吉益东洞（1702-1773）所著《类聚方》进行阐释的医著---译者注〕对该方的运用有如下的表述：“疥癣内陷，一身瘙痒，发热，喘咳，肿满者，加反鼻有奇效。”反鼻即蝮蛇，我并未加蝮蛇。不知是因为未加蝮蛇之故，还是选用该方有误，第二天一大早，患者家属来电话，称病情有急变，请至急往诊。急忙赶到后，看到患者不停地喘咳，心脏悸动剧烈，犹如敲击救火钟一般急促。头部、面部流冷汗，面色苍白，脉沉微涩，至数不胜数。
其母亲介绍说，服用煎剂后，小便略有增加，全身出汗，食欲全无，一夜痛苦不适，几乎未能入睡。于是重新准备了茯苓杏仁甘草汤，煎汤口服，过了一会儿，略微安定下来，浅浅地入睡了。在回家的车上，我后悔轻率地投予麻黄连轺赤小豆汤，思考着为什么导致了病情恶化。一九三六年和一九三七年曾分别使用麻黄连轺赤小豆汤治疗肾炎，均未取得效果，这次是第三次失败了。前两例都是用五苓散后缓解，这次是否宜于使用五苓散呢？心里没有把握。
当夜，我给予了三天量的五苓散进行治疗观察。没想到三天药物服完后，患者已经能够随其父亲一起来诊了。浮肿退去的脸上是愉快的神情，好像换了一个人。但有些不可思议的是两侧小腿肚处出现点点水泡状皮疹，其父亲说，这与肾炎发病前的皮疹相同。
我对其父亲说：“请不要使用外用药，口服药物一定会治好的”。于是又给予三天量五苓散，药物服完后来诊时，皮疹已消退得很干净。其后，尿蛋白也渐渐地减少，约三个多月后痊愈。
从此，我再没有使用过麻黄连轺赤小豆汤治疗肾炎。
205、五苓散备忘录
五苓散以口渴甚、大量饮水反而尿少为应用指征。这时伴有或浮肿、或呕吐、或腹泻、或头痛、或腹痛等症状，均以尿量减少为着眼点。
五苓散治疗有效的呕吐在《伤寒论》中称为水逆。水逆呕吐表现为频繁地出现口渴欲饮，饮水后停留一段时间，较多的水突然一次吐出，其势犹如泼出。吐后仍渴，饮而再吐，如此循环。对于这种情况，投予五苓散时，呕吐会很快停止，口渴也消除，如果有热时，会出汗，尿多量排出。无热时，则无汗，尿也多量排出而好转。
五苓散用于婴幼儿呕吐的场合很多。感冒时，用葛根汤，汗出后转为五苓散证者多见。另外可用于肾炎、肾病综合征、膀胱炎、肾盂肾炎、偏头痛、急性胃肠炎等。
206、胃下垂患者主诉悸动与眩晕
患者为三十八岁男性。曾患肺结核，现已愈。
这次所患疾病是胃下垂，手足颤抖，腹部的力量如被抽去一般。易疲劳，悸动，眩晕。食欲一般，大便一天一次。腹诊，左侧腹直肌拘挛，脐上方悸动显著。我投予了半夏厚朴汤治疗，服药二个月余，腹部力量增加，手足颤抖、悸动、眩晕诸症均减轻。
半夏厚朴汤用于胃下垂、胃迟缓症等。并且对于这些疾病所伴随的神经症状有良效，但对于腹部软弱无力者则不宜使用。也可以这么认为，使用半夏厚朴汤应以存在一定程度的腹力为指征。总而言之，有厚朴配伍的方剂，重度虚证是禁忌。该患者虽然自觉腹部力量如被抽去，但腹诊切得腹部仍有一定程度的力量，又因腹直肌处于拘挛状态，便使用了半夏厚朴汤。当然，即使无腹直肌拘挛，腹部并不是软弱无力的状态时，也可以使用该方。
207、因眩晕不能行走的神经官能症妇人
患者为二十七岁妇人，婚后五年，未曾妊娠。约从一年前开始患病，先后被诊断为维生素B1缺乏症、肾炎、梅毒等，经过二、三位医生治疗，未见明显效果。现在处于不能行走，独自无法如厕的状态，所以请求往诊。
一九三六年五月二十一日往诊。患者主诉眩晕，不能行走，依靠别人抱扶才能勉强站起。另外，咽中如有物梗阻，阵发性心悸，下肢麻木，欲站立时两腿打哆嗦。食欲尚存，但身体消瘦，血色不佳。大便一天一次，小便有时显得很多，有时感觉减少。睡眠好，当家里只剩自己一个人时，马上发生心中悸动，有濒死感。
脉微弱，无心悸发作时，脉搏数在70次/分左右，胃部振水音明显，腹部无明显悸动。月经错后，量少。
根据以上临床表现，考虑为半夏厚朴汤证，便投予该方治疗。服药后，身心的感觉渐渐有了余裕，仅一个月后便可独自如厕了。二个月后可在人陪伴下坐车来诊，但有时中途感觉不适而返回。三个月后终于可以顺利来诊，并且在人陪伴下可以去看电影、参加聚会了。
该妇人的家庭事务复杂，往往成为疾病的诱因。虽嘱其放任诸事，专心治疗，但其病情的好转也只能达到这个程度了。
208、巴塞多病（突眼性甲状腺肿）
患者为高个子、面有土色、营养不良的三十八岁男性。
被某医生诊断为心脏病，病人和家属都相信这个诊断，认为西医无法治疗而来诊。
主诉腹部悸动，胸闷不适，眩晕，耳鸣。近来渐渐消瘦，易疲惫。时有咽喉部如有物堵塞的感觉。食欲旺盛，大便一天一次，小便多。
一眼即可看出甲状腺明显肿大，眼球微微突出，手有细小颤抖，脉细，脉搏数在120次/分以上，格雷费征阳性。
腹诊，心窝部略胀满，脐上部位悸动显著，胃部振水音明显。
根据以上症状，诊断为巴塞多病，投予半夏厚朴汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。服药一周后，身心感觉略爽快，一个月后渐渐能够工作，脉搏也降至80次/分左右，眩晕、耳鸣、喉咙的堵塞感消失，腹部的悸动也平静下来，体重渐渐增加，血色好转。服药六个月后基本上达到了痊愈的状态。
（待续）
朔 本 岐 黄
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正 源 国 医
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一 针 一 药
备注“腹诊”
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