黄煌 | 张仲景50味药证黄芪
导读：
《伤寒论》114方，有名有药者113方，91味药，其中使用了1方次的有36药，2方次以上的有55药。《金匮要略》205方，有名有药者199方，156味药中，使用了1方次的有62药，2方次以上的有94药。
黄煌教授《张仲景50味药证》选择临床常用且仲景叙述药证比较明确的药物50味，分原文考证、仲景方根、药证发挥、常用配方四部分重点论述药物主治。
虽说仅50味，但每味药均为常用药，只要掌握好每药的主治和常用配伍，则在临床自能演化出无数新方。
5月5日起我们将连载黄煌《张仲景50味药证》。
黄 芪
黄芪为豆科植物黄芪或内蒙黄芪等的干燥根，主产于山西绵山者，条短质柔而富有粉性，称为绵黄芪，奉为道地药材。山西浑源为中心的阳高、天镇、山阴等县出产者，称西黄芪，品质亦佳。此外，产于黑龙江、内蒙古者，皮松肉紧，味甘香，亦为佳品。《神农本草经》谓黄芪“主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘”。《金匮要略》入8方次。
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原文考证
最大量方（5两）：黄苠芍药桂枝苦酒汤、防己黄苠汤。
黄芪芍药桂枝苦酒汤治“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”（十四）。本方既是黄芪的最大量方，又是配伍最简方，故分析黄芪证的可靠性较大。从原文可见，其证之一为身体肿，从“状如风水”句，可见其水肿是全身性的，因风水为“一身悉肿”。其证之二为汗出，且汗出的量较多，汗出可以使衣服沾在身上，汗或黄色。所以，黄芪主治汗出而肿者。
《金匮要略》防己黄芪汤的用量较其他经方明显不同，黄芪仅一两一分。日本医家丹波元简认为《金匮要略》上的用量是后人改动，而《千金方》所载的却是原方。《千金方》卷八风痹门载：“治风湿脉浮身重，汗出恶风方；汉防已四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。右六味，㕮咀，以水六升，煮取三升，分三服，服了坐被中，欲解如虫行皮中，卧取汗”。方后无加减法。学者多认为此方当是《金匮要略》原方。《金匮要略》记载本方治“风湿脉浮，身重汗出恶风”（二）。《外台秘要》记载本方“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。从两书记载来看，本方也是用于汗出而水肿的，尤其腰以下肿为特点。
次大量方（3两）：防己茯苓汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤。
防己茯苓汤治“皮水为病四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者”（十四）。水在皮肤中，故四肢肿，为黄芪主治；聂聂动者，属动悸类，为茯苓主治。
黄芪桂枝五物汤治“血痹……外证身体不仁，如风痹状（六），“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风遂得之”。尊荣人骨弱，指其人养尊处优，缺少运动，肌肉松软无力，故称骨弱；肌肤盛，即是指肥胖。可见黄芪用于体型偏胖、肌肉松软无力者。
乌头汤方中有黄芪、麻黄、白芍、甘草、川乌等，主治“病历节不可屈伸，疼痛”（五）。《金匮要略》中黄芪与麻黄同用者尚有三黄汤，主治“中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食”（五）也是手足拘急，骨节疼痛。可见黄芪可与麻黄同用，治疗关节疼痛。
加味方：桂枝加黄苠汤。
桂枝加黄芪汤治黄汗，原文为“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此荣气也；若汗出已，反发热者，久其身必甲错：发热不止者，必生恶疮；若身重汗出已，辄轻者，久久必身响。瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”（十四）。本条文字较多，但其所述的症状有：①出汗，以腰以上为多，或进食后出汗，或盗汗，汗色发黄；②身重，甚至疼痛，尤其是腰髋部疼痛；③小便不利；④皮肤粗糙如鱼鳞，或易生恶疮。桂枝汤本可治自汗，但汗出程度较严重者，当加黄芪；自汗而有小便不利而身体重者，当加黄芪。另外，有皮肤粗糙、有痈疽败疮者，当加黄芪。这与《神农本草经》“主痈疽久败疮”的记载相似。
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仲景方根
黄芪桂枝芍药：主治汗出而肿，关节疼痛者。方如黄芪桂枝五物汤治血痹、身体不仁，黄芪芍药桂枝苦酒汤治黄汗、身肿，桂枝加黄芪汤治黄汗出而小便不利、身体重及恶疮。
黄芪防己：主治下肢肿。方如防己黄芪汤、防己茯苓汤。
黄芪白术：主治汗出而肿，肌肉无力。方如防己黄芪汤。如加防己，为防己黄芪汤的基本配伍，多用于下肢水肿。加防风即为后世名方玉屏风散。可用于虚人感冒、恶风自汗等。
黄芪麻黄：主治身体重汗出而喘，或关节疼痛。方如防己黄芪汤（加减）、乌头汤、《备急千金要方》三黄汤。
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药证发挥
黄芪主治汗出而肿，肌无力者。
黄芪证的汗出，程度比较严重，常常衣被尽湿，有的可以见到汗渍发黄，有的进餐时出汗甚多，以上半身为显著。有的白天自汗以外，入夜也出汗，表现为一觉醒来，周身如浸在水中。临床上有些患者并不以汗出为主诉，但通过问诊，可以了解到患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗。
黄芪证的肿，主要为全身性的水肿，但以下肢为明显。由于体位的变化，早晨面部有水肿，而下午则下肢水肿。有些人虽无明显的水肿，但肌肉松软，犹如水肿貌。由于水肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。
肌无力，既是一种症状，更是一种体质状态。《金匮要略》中的“尊荣人”就是肌肉松软无力，比较适用黄芪的体质。其外观特征为：面色黄白或黄红隐隐，或黄黯，都缺乏光泽。肌肉松软，水肿貌，目无精彩。腹壁软弱无力。舌质淡胖，舌苔润。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便稀溏，不成形，或先干后溏。易于水肿，特别是足肿，手足易麻木，皮肤黄黯，易于感染或溃疡。另外，此类患者多能食、贪食，但依然无力。这种患者，著者称之为“黄芪体质”。缺乏运动，营养不良，疾病、衰老，均是导致“黄芪体质”多见的原因。中老年中这种体型尤为多见。因此中老年人应用黄芪的机会较多。
作为成人黄芪证的鉴别关键，在于腹证。其腹部松软，腹肌菱缩而脂肪堆积，肚脐深陷，按之无抵抗感以及痛胀感，可称之为“黄芪肚”。
黄芪证反映在脉象上并无特异性。《金匮要略》中防己黄芪汤用于脉浮者，而黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉者，所以，对黄芪证的脉象不作明确的规定。
黄芪证与桂枝证都有汗出，但黄芪证是汗出而肿，常有身困重，而桂枝证是汗出而不肿且气上冲，常有关节冷痛。如汗出而肿、肢体麻木疼痛者，黄芪桂枝可同用，方如黄芪桂枝五物汤。麻黄证与黄芪证均有肿，区别在于有汗与无汗的不同。治疗关节疼痛而水肿者，两者也可同用，方如乌头汤。
仲景使用黄芪有三个剂量段，大量治疗水气、黄汗、水肿（5两），中量治疗风痹、身体不仁（3两），小量治疗虚劳不足（1两半）。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗水肿，量可达60～100克，治疗半身不遂，骨质增生疼痛等，可用30～60克；用于上消化道溃疡，可用15～30克。此外，伤寒不用黄芪，金匮罕见四逆，可见黄芪是内伤杂病的用药。黄芪须久服方能见效。
面白形瘦、肌肉坚紧、平时咽喉易于红肿疼痛、大便秘结者，黄芪慎用，尤其不可大剂量使用，使用不当，可有腹胀气、不欲食等不良反应。
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常用配方
（1）黄芪30～120克，糯米30～50克。（民间经验方）
应用：此为民间药粥，多用于治疗全身性水肿，也可以治疗脱力多汗等。现代多用于治疗慢性肾炎、肾孟肾炎残余的水肿效较高，消除蛋白尿也有效果。其制作方法是，先煎黄芪，取汁，后入糯米，熬粥，每日食用。
（2）黄芪15～30克，白术12克，防风6～12克。（《丹溪心法》玉屏风散）
应用：以自汗恶风为特征的呼吸道疾病、糖尿病、心脑血管疾病慢性肾病等常用本方加味。如过敏性鼻炎（变态反应性鼻炎）、老年人感冒、支气管炎、哮喘等。
（3）黄芪15～30克，防己12克，白术9克，甘草6克，生姜9克，大枣12枚。（《金匮要略》防己黄芪汤）
应用：适用于以下肢水肿、肌肉松软无力为特征的慢性疾病，如中老年人的高血压、心脏病、糖尿病、缺血性脑血管病、腰椎病、肾病等。本人经验，治疗高血压水肿，可重用黄芪30克以上，并配相同剂量的葛根。糖尿病肾病可加石斛、赤芍、怀牛膝。脑梗死可加葛根、丹参、川芎。
（4）黄芪9克，桂枝9克，芍药9克，生姜18克，大枣12枚。（《金匮要略》黄芪桂枝五物汤）
应用：适用于以肢体麻木、自汗而水肿为特征的疾病。如缺血性心脏病、缺血性脑血管病、消化道溃疡、腰椎病、颈椎病、糖尿病并发症、皮肤病、外科感染性疾病等。舌质紫黯者，芍药用赤芍。
（5）黄芪6克，桂枝9克，芍药18克，甘草6克，饴糖15～30克，生姜9片，大枣12枚。（《金匮要略》黄芪建中汤）
应用：适用于以慢性腹痛为特征的疾病，如消化道溃疡、胃神经官能症等，也可用于手术后创口久不愈合者。还可以用于消瘦而水肿某些慢性肝炎肝硬化患者。
（6）黄芪30～60克，当归6克，赤芍12～30克，川芎12克，桃仁12克，红花6克，地龙10克。（《医林改错》补阳还五汤）
应用：本方是治疗中风半身不遂的专方。大剂量使用黄芪的时候必须看体型，有无黄芪体质的存在。肌肉松软无力、四肢麻木、活动不利，下肢水肿，自汗，舌质紫黯、面色黄黯者最为适合。不仅卒中后遗症可用，糖尿病、缺血性心脑血管疾病、脑血栓形成、肾病综合征、皮肤病、眼底病等也可使用。
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文献摘录
《本经疏证》：“仲景《伤寒论》绝不用黄芪，即如汗出亡阳似与黄芪之强卫固表相宜，亦终不及。何也？盖阳加于阴谓之汗，其系卫阳盛，蒸逼营阴，阴气泄为汗者，用黄芪则既能促营阴充，不受阳蒸逼，又能使卫阳不蒸逼营阴可矣。若伤寒汗多阳亡，则系阴气逼阳外泄，必以附子振其阳，阴霾始散，汗乃得止，与黄芪之止汗，适相反也。”
《药征》：“黄芪主治肌表之水也。故能治黄汗、盗汗、皮水。又旁治身体肿或不仁者。审仲景之处方，以黄芪治皮肤水气，未尝言补虚实表也。夫张仲景者，盖古疾医之流也。后世之喜医方者，皆昡其俊杰，而不知其有害于疾医也。”
1、张仲景50味药证之一桂枝(上)
张仲景50味药证之一桂枝(下)
2、张仲景50味药证之二芍药
3、张仲景50味药证之三甘草
4、张仲景50味药证之四大枣
5、张仲景50味药证之五麻黄
6、张仲景50味药证之六附子
7、张仲景50味药证之七乌头
8、张仲景50味药证之八干姜
9、张仲景50味药证之九生姜
10、张仲景50味药证之十细辛
11、张仲景50味药证之十一吴茱萸
12、张仲景50味药证之十二柴胡
13、张仲景50味药证之十三半夏
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