申某某，男，57岁，沛县沛城镇申庄人，2015年7月15日初诊： 自诉一年前无明显诱因，出现难以入寐，有时醒后不能入睡，伴畏寒。病后不断服用西药，疗效甚差，近月余服用安定以维持睡眠。刻下：畏寒，腰膝以下冷，头汗出，口唇色淡，舌质淡，舌尖红，苔薄白，六脉虚弱，右手尺脉为甚。予以： 附子20（先煎）干姜6炙甘草6 茯苓20酸枣仁30生牡蛎30 7剂水煎服，早晚服 服七剂后已能入睡，畏寒等症状亦减轻。继服14剂，诸症消失，脉舌正常，病告痊愈 临床心得：中医学认为睡眠是人与天地相应，阴阳消长变化所产生的正常生理现象。《素问.金匮真言论》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也，日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也，鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦之”指出自然界阳气一旦变化为自鸡鸣使，阳气逐渐增长，至平旦后阳气逐渐增长至一日最旺盛的阶段，人应充分活动使阳气张扬。日中后则阴气逐渐增长，阳气开始潜藏，至夜半阴气最盛，阳气潜藏最深，而人与之想适应则应睡眠使阳气得到充分的修养。由此可见，阴阳在不断的相互消长变化的过程中相交才能产生睡眠，阳气在睡眠种占有主导地位。 此患者证见畏寒，腰膝以下甚冷，头汗出，口唇色淡，舌质淡，舌尖红，苔薄白，六脉虚弱，而以右手尺脉为甚。症属肾阳虚衰，虚阳上扰。治以温肾潜阳。故炙附子，干姜用以温阳，酸枣仁，生牡蛎用以安神。 【仲景原文解析】《伤寒论》第29条:伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗、复加烧针者，四逆汤主之。 解析:见甘草干姜汤方证。 《伤寒论》第92条:病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。 解析:病发热，头痛，脉反沉，为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差，即指服过麻黄附子细辛汤后，若脉沉不解而身疼痛者，此是虚寒在里、血气外郁的证候，故宜四逆汤以救其里。 按:本条所述的身体疼痛，纯由于里气不振、血气外郁所致，已无关于表证,故谓当救其里，宜四逆汤。 《伤寒论》第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 解析：脉浮而迟，为表热里寒之应，今下利清谷，为寒极于里虚热外浮可知，故宜四逆汤主之。 《伤寒论》第323条:少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 解析:脉沉为里虚寒，少阴病见此脉，虽有表证亦宜四逆汤急温其里，缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。 《伤寒论》第324条:少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 解析：见瓜蒂散方。 《伤寒论》第353条:大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 解析：大汗出，为精气亡于外。热不去，为邪反留于内。腹内拘急，津液虚损并兼有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血郁，中气沉衰。因又下利，阳去入阴，故厥逆而恶寒，则宜四逆汤主之。 按:大汗出而热不去，已是精却邪胜之象，又复下利以至厥逆，胃气已极沉衰。此时虽有表候亦急宜救里，若误与桂枝汤以攻表，则祸变立至。 《伤寒论》第354条:大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。 解析:大汗、大下利均足以亡津液、亡血液，若至血气不充于四末而厥冷者，已虚极陷于阴证，宜以四逆汤主之。 《伤寒论》第372条:下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 解析：见桂枝汤方。 《伤寒论》第377条:呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。 解析：胃虚有寒则呕而脉弱，上虚不能以制下，故小便复利。身有微热而见厥。更属阴寒内盛，虚阳外浮的恶候，故为难治，亦只宜四逆汤主之。 按：本条所述，乍看似无关于生死大证，实际不然，其关键就在身有微热见厥的“见”字上面，里阴证以至于厥，反有微热见于外，多属残阳欲息的凶候。以是可知，呕和小便利，亦非一般痰饮水气为患，大有上越下泄的虚脱情况。此时惟有以本方温中救里的一策，振起一分胃气，即有一分生机，舍此更无别法。 《伤寒论》第388条：吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之。 解析：既吐且利，又复汗出，津液亡失至速，组织枯燥，故四肢拘急，虚极转阴，故四肢厥冷，虽发热恶寒则宜舍表而救里，宜四逆汤主之。 《伤寒论》第389条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 解析:既吐且利，小便复利，而大汗出，则津液亡失于上下内外。下利清谷则寒已甚于里，寒甚于内者，热常浮于外，故内寒外热。胃阳不振、津液虚竭，故脉微而欲绝，此种情况只有急于温中以滋液，以四逆汤主之。 按：以上二条，均述霍乱的虚脱重证，皆属津液外脱、虚寒内甚的危笃证候，乘其生机未至断灭，急以本方温中救里，胃气一振，则谷气布，津液复，还可望其得生。 【临证思考】本方常用于霍乱、吐泻等急性传染病、瘟疫出现的津液虚里寒甚证，也用于一般急性病因津液大伤出现里虚寒甚四肢厥逆，而呈现心衰循环衰竭，在古代是常用的急救方药，在现代仍有其在急救上的优越性。