家里也会发生溺水？日常用水要注意这些细节！

「杨教授，这么晚了还没回家啊？」， 我回单位加班，遇到小儿神经大咖杨教授，他是许多年轻医生的榜样，临床、带教和讲课都非常棒。
“刚 PICU 会诊完。又是一例家庭溺水，又是一岁多的小孩，已接近脑死亡。几乎每年都会来一例……”，杨教授叹息到。
“每年一例！”我猛然想起来，一年前在急诊轮训时，也遇到一例家庭水桶溺水，也是一岁多小孩，最后也是脑死亡。是巧合吗？
我赶紧打开系统，看一下这个病例情况。国庆长假的最后一天，才刚过完周岁生日 10 天，小七（化名）玩耍时掉进家里水桶，发生溺水！家属发现时，小七的身体已经一动不动了，迅速捞起来，也一点反应都没有，没有呼吸、没有心跳。家长立即用“海姆立克法”复苏，并联系 120，5 分钟后到达医院，开始给予心肺复苏，呼吸心跳依然没有恢复。此后复苏一个半小时，终于恢复呼吸和心跳。尽管如此，患儿处于深昏迷状态，最后经过严格医学评估，认定为脑死亡。
看到这里，我心灵受到极大冲击，怎么办？怎样才能避免这样的悲剧发生？
目 录近 3 年我院接收的部分溺水案例
我国及世界儿童溺水发生情况
城市就不会发生溺水吗？
如何防止溺水发生？
溺水发生多久能抢救成功？
溺水发生后如何急救？
“控水法”救援溺水者是对的吗？
溺水的关键在于预防和安全教育
一近 3 年我院接收的部分溺水案例我进一步查找这几年在我院 PICU 救治的溺水病例，原来不是个案，每年 1-2 例，而且只是我们一家医院！包括今年这个案例共 6 例，2 例发生在家附近的池塘，4 例发生在家里！每个案例都触目惊心：
2018 年，男，1 岁，水塘溺水，溺水时间 5-10 分钟，控水法+心肺复苏（将患儿倒立摇晃 2 次，每次约 1 分钟，患儿吐出大量水和奶渣样物，每次倒立摇晃患儿后予胸外按压及人工呼吸 2 分钟），结局：脑死亡；
2018 年，男，1 岁 3 月，池塘溺水，溺水时间 10 分钟，15-20 分钟后才开始心肺复苏，结局：脑死亡；
2019 年，男，1 岁 2 月，家里，水桶溺水，溺水时间不清楚，拍背、按人中，结局：脑死亡；
2019 年，女，1 岁 3 月，家里，洗衣桶溺水，溺水时间不清楚，捞起后 10 分钟到医院，结局：死亡；
2020 年，女，5 月，家里，睡眠中跌落水盆，溺水时间不清楚，按压胸部，结局：放弃治疗；
2021 年，……
我不敢查找更多病例数据，每一起溺水事故背后都是家庭悲剧。令人不可思议的是，以往我们认为溺水一般发生于较大年龄的儿童，夏天到溪边、河里和池塘玩水或游泳才发生的溺水。
为什么来我院就诊的孩子年龄都这么小？有什么特殊原因吗？
二我国及世界儿童溺水发生情况在全世界突发死亡事件中，溺水是第三大可预防的致伤亡因素，所有死亡事件中的 0.7% 归因于溺水。
据 WHO 统计，全球每年由于溺水死亡的大约为 50 万人。欧洲每年大约 3 万人死于溺水，相当于每天大约有 80 人溺水死亡。据统计我国儿童溺水死亡率约为 8.77/10 万，0-14 岁儿童占溺水死亡人数的 56.04%，溺水是 0-14 岁年龄组儿童的第一死因，平均每年约有 3 万名儿童死于溺水。
查阅资料发现，世界各国溺水最高的年龄是 1~4 岁儿童，主要原因是意外落水。大年龄儿童溺水事故主要发生在雨季和较为炎热的季节；小年龄溺水则一年四季均可发生，没有明显季节性。
我院近 3 年的溺水案例全部都在 1 岁左右，4 例是家庭溺水。小孩子都对水很感兴趣，喜欢玩水。1 岁多的孩子，身高恰好比水桶高一些，不小心头栽进去。腿又不够长，即使挣扎水桶也不会倒。
在我国，溺水死亡率存在明显城乡差别。高溺水死亡率地区主要集中在南方各省，包括四川、重庆、贵州、广西和江西等省的农村地区。为什么多发生在农村地区呢？原来，农村绝大多数自然水环境都没有围栏，也没有明显的危险标志，距离村庄、学校比较近，是儿童溺水的主要发生地。
我们上述提到我院的 6 个溺水病例，有 2 个发生在农村的水塘或池塘，4 个发生在家里。由于对急救方法缺乏了解，一例采用控水法结合心肺复苏急救，另一例在溺水发生后的 15-20 分钟才心肺复苏。不规范的急救方法，或错误的急救方法，将直接影响到抢救的效果。脑功能在溺水的前 10 分钟，如果没有得到良好的复苏，即使心肺功能复苏，脑死亡也很难避免。
三城市就不会发生溺水吗？非也。
据悉，1~4 岁的小年龄儿童发生溺水的地点是在家里！室内储水用的脸盆、水桶、水缸和浴池往往存在潜在的溺水风险！我院 PICU 近 3 年接收的 6 例溺水儿童，年龄在 1 岁半以下，最小的才 5 个月大，有 4 例发生在家里！
5 个月的婴儿，在睡眠中跌落水盆导致溺水，最后放弃治疗。另外，有 3 例洗衣桶或水桶溺水！这提醒我们：
小婴儿睡眠旁边不要放水盆或水桶，有潜在溺水风险！
家里有 4 岁以下儿童的，特别是 1 岁左右儿童的，水桶或洗衣桶里使用后不能存放水！要及时倒掉！

图：国内有大型的调查研究，对 563 名 5 岁以下儿童溺水调查，有 41.6% 家庭有储水容器，其中 56.4% 经常储水，31.2% 有时储水，这些储水的容器是小年龄儿童发生家庭溺水的危险因素。

四如何防止溺水发生？从上面讲述，我们知道，溺水在室内和室外都有可能发生，室内往往是容易忽略的地方。防止儿童发生溺水，需要做到以下几点：
家里的储水器具，如水桶、脸盆和澡盆，在使用完之后，一定要把水及时倒掉，不要放置用于其他用途，以免成为潜在危险；
婴幼儿一旦在浴缸里洗澡，就算坐着沐浴专用椅子，也需要专人看管，哪怕只是离开一小会儿也不行；
对于 1-3 岁幼儿，马桶溺水也曾发生，这也是人们容易忽略的溺水器具，不要让孩子单独待在有厕所的浴室里；
应该防止在没有人监管的情况下，儿童自行前往浴室、游泳池或其他开放水域；
如果带孩子去泳池，监护人要保证孩子在自己的“一臂之长”的范围内，且不可以中途分心去打电话、社交或做其他事情；
在农村的孩子，应该给池塘或水池安装栅栏，并避免孩子靠近水域；
孩子和家长应该学习游泳和学习水上安全技能，4 岁以上儿童可以在有经验的教练帮助下在专用泳池学习游泳；
认识和学会使用常用的水上急救物品，如救生衣和救生圈等；
对于会游泳的孩子，建议到室内游泳池，有看护的情况下游泳，不要到河里、溪里或水库游泳；
心肺复苏术是重要的急救技能，呼吁全民推广，父母、看护人和泳池安全员应该掌握常用的急救技能，如海姆立克法救治异物呛咳和心肺复苏救治心跳呼吸骤停（包括溺水），具体操作可以看这篇文章??。
怎么玩水最安全，溺水是什么样子的？到底怎么处理？

五溺水发生多久能抢救成功？在露天溺水中，如果水下浸泡时间小于 6 分钟，则溺水患儿出现死亡或严重神经系统后遗症的风险极低。
相反，浸泡超过 10 分钟，溺水儿童会因为脑袋缺血缺氧而导致严重的、不可逆转的神经系统损伤后遗症。即便后来心肺复苏后心跳和呼吸恢复，也可能会成为植物人或脑死亡。
因此，对于溺水儿童来说，是否能够早期发现，并及时采用有效的复苏策略极为关键。溺水发生后，如果医院有一定距离，不可以抱着孩子往医院跑，强烈建议先岸边早期复苏！争分夺秒是挽救溺水儿童的关键。
六溺水发生后如何急救？如果发现儿童溺水，如何进行急救？对于溺水，急救越及时，救治效果越好，因此院前急救非常重要。

图：溺水救援链：水域边上有可及的救援物品 - 及时发现溺水者 - 提供漂浮物让溺水者抓扶 - 把溺水者从水中救出 - 岸边及时救援并寻求医生帮助

（一） 解救溺水患儿溺水者在水中待的时间越短，从抢救到心肺复苏成功的时间越短，预后越好。因此，一旦发现溺水患儿，应立即展开救援。但是，需要强调的是，要首先保障救援人员的安全。由于水环境的物理特征差异很大，所以直接入水的救援人员最好是曾接受训练或水性比较好的人员。
对于没有救援培训的人员或不习水性者，建议找树枝、绳子、救生圈、救生衣等设备，或者给溺水者扔漂浮物，让其抓住拉出水面。
（二） 水中复苏水中复苏是指对仍在水中的溺水者进行通气，但不进行胸外按压。救援人员在漂浮救援设施的支持下可实施水中通气。有研究表明，保持水中通气直到被救援的溺水者存活率更高。
（三） 岸边早期复苏现场心肺复苏是否成功和到达急诊科时溺水者的意识状态是判断溺水者能否存活的主要因素。
需要强调的是，与心跳骤停的心肺复苏不同的是，溺水首先危及气道，所以溺水的早期复苏步骤仍然是传统的 A-B-C，即气道 - 呼吸 - 循环。一旦溺水儿童从水中救出，复苏立即开始。根据中国当代儿科杂志 2021 出版的《儿童溺水的防治方案专家共识》推荐如下：
首先，清理溺水者口鼻内泥沙、杂物或呕吐物，使其气道保持通畅；
将溺水者仰卧位，进行生命体征评估（控水法会影响恢复通气的及时性，不推荐！）；
如果溺水者无意识，应及时开放气道，观察有无自主呼吸，如果没有呼吸，先进行 5 次人工呼吸，并检查颈动脉搏动；
如无脉搏，溺水时间＜1 小时，无明显死亡证据（腐烂、尸斑和尸僵），则开始心肺复苏；
按压：人工呼吸，单人实施为 30:2，双人施救为 15:2，按压频率为 100-120 次/min；
救援中，应积极寻求帮助，及时将溺水者转送到医院；
与其他呼吸心跳骤停相比，溺水的机制不是缺血而是缺氧，关于溺水的循证医学推荐是先进行 5 次人工呼吸，再进行 30 次胸外按压，随后按照 2 次人工呼吸——30 次胸外按压循环交替进行。不但首先给予人工呼吸，而且将最初的 2 次人工呼吸增加到 5 次人工呼吸，目的也是为了在第一时间给溺水者充足的氧合。

图：溺水抢救流程图

七“控水法”救援溺水者是对的吗？“将患儿倒立摇晃 2 次，每次约 1 分钟，患儿吐出大量水和奶渣样物，每次倒立摇晃患儿后予胸外按压及人工呼吸 2 分钟。”那么，上文2018 年的案例，采用控水法+心肺复苏术，这种急救方法正确吗？

图：控水法救治溺水儿童科学吗？？

溺水急救“需要控水”的说法由来已久，这是因为人们简单地认为溺水即水进入人体，把水倒出来就可以了。甚至有部分伪科普者认为，如不进行控水，则呼吸及后续的呼吸支持效果会很差，影响患者呼吸恢复。事实“控水法”缺乏科学依据，反而浪费了急救的黄金时间！
控水法包括“倒挂控水法”、“牛背马背颠簸”、“倒挂树上”以及“肘膝腹部冲击法”等。控水法的急救实施中，溺水者确实很多水从嘴巴里流出来。但是，控水法倒出来的水大部分是来自于胃内！肺部的水很少能倒出！而急救中，倒出胃内的水对于需要急救的患者来说没有意义，甚至会增加误吸的风险！
笔者查阅文献发现，国内专家已经倾向于溺水急救，控水没有必要。原因在于，溺水发生时由于水刺激喉咙，导致喉痉挛，气管痉挛，甚至声门关闭，呼吸道及肺内根本没有水或只有很少的水进入。
急救过程中只需要争分夺秒清理口、鼻腔内的水和污物，及时开放气道，即可有效地进行人工呼吸，而无需控水，实施控水反而耽误宝贵的抢救时间，增加胃内容物误吸风险，控水还增加了意外伤害的风险。
八溺水的关键在于预防和安全教育所有的急救方法，对于溺水者而言，都只是亡羊补牢，救治效果非常有限。由于我国民众普遍缺乏急救知识，甚至对急救知识讳莫如深，认为不吉利，广泛在民众中急救培训非常困难。
溺水多发生于农村，少数发生于城市河道或泳池，越是教育水平低下的农村越难急救培训，接受能力也远远不如城市。溺水者遇到科学有效的急救员的及时救治的可能性并不高。因此，应该加强溺水的预防、教育和培训，强调预防大于急救。
婴幼儿溺水多发生在家庭内，因此家里储水器，如脸盆、水桶和浴缸等，在使用后要及时倒掉；不要让婴幼儿待在有储水的环境，包括容易忽略的便盆等。
对于青少年儿童，安全意识教育和宣传非常重要，但是一味告诉他们这不准那不准，不能解决问题。儿童好奇心重，喜欢探险，加上天气炎热，到水里纳凉的想法当然极具诱惑。建议家长及学校应该正确的引导，可以让孩子在有安全防护的专用游泳池去涉水，满足孩子的好奇心，或许能减少悲剧的发生。
“溺水或救援时间太久，脑袋长时间缺氧，就算心肺复苏过来，脑袋也坏了，医生也无力回天。重点在于预防啊”，杨教授感叹到。
- 参考文献 -李蕾，张志泉，郑成中，史源. 儿童溺水的防治方案专家共识.中国当代儿科杂志, 2021（23）：12-17
孙荣距, 赵晓东, 黎檀实. 溺水急救过程中的几点问题思考. 中国急救医学. 2015. (8): 762-764.
农全兴, 杨莉. 儿童溺水流行病学研究进展. 中国公共卫生. 2006. 22(3): 363-365.
Denny SA, Quan L, Gilchrist J, et al. AAP COUNCILON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION.Prevention of Drowning. Pediatrics. 2019;143(5):e20190850
Szpilman D,Bierens JJ, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012. 366(22):2102-10.