嘴巴「上火」到黑的发焦，确实容易误诊！
首先提示，文中图片没有打码，大家谨慎观看。
这几天看《儿科时间》的文章：病房里来了个「上火」严重的孩子，差点误诊了。
发现这个病例，很有意思，看完后，确实感觉一个医生看到症状后，会不自觉地向自己熟悉的疾病上考虑，下的第一诊断，往往是自己熟悉的疾病。
而这就可能会忽略其他问题。
这个病例中给的照片是类似下图的口唇表现：
除了这个口唇表现外，眼睑处也有损伤，表现类似于下图，但是比下图轻很多：
图片的刺激肯定是大于文字描述的，所以，在没看现病史的情况下，只看图我以为是单纯疱疹病毒感染呢，毕竟有龈口炎表现（比较严重），有眼周皮肤表现，挺像严重感染的。
哈哈，如果大家考虑是上火，那在咱们讲的现代医学范畴内，肯定是不合理的，至于为什么，在之前写的疱疹性龈口炎里已经说了，大家可以去看看：宝宝嘴巴上火了，怎么办？
回到文章啊，我有了诊断后，那就直接把文章拉到最后看结论。咦，竟然不是，最后诊断是Stevens-Johnson 综合征。
那好，仔细看看现病史，分析下吧。
P.S.《儿科时间》里的这篇文章写得很好，诊治思路很棒，我们在这里主要是总结下导致出现嘴唇出现出血结痂的疾病，把图片放出来，让大家加深印象，以后遇到后能及时想到。
4岁男孩，发热、咳嗽起病，考虑为支气管炎，给与口服阿莫西林、小儿止咳糖浆，灌肠、肌注复方氨林巴比妥注射液退烧治疗。
之后，孩子出现了以上的表现。
好吧，那孩子有这些表现，就和单纯疱疹感染的临床进程，比如有发热、孩子不适表现，之后出现皮肤粘膜水疱，再之后结痂形成以上皮肤粘膜表现不一致了。
考虑啥呢？
就得基于临床表现进行分析了，能导致这种皮肤粘膜坏死、出血后结成黑痂的的疾病，都有可能，并且还得想到，这个表现是最终的表现，发病初表现可能是水泡、脓疱等，随着病情进展，破裂之后，最后才出现这个问题。
把上面的临床表现，结合孩子的现病史，逐个进行排查。
单纯疱疹病毒感染
导致这个问题儿童比较常见的疾病是疱疹病毒感染[1]，但是其病程是多出现发热、不适表现，之后口腔内外的水泡，之后融合、溃疡，最后黑痂覆盖，孩子会因为口腔疼痛拒进食等表现。
这与该病例孩子出现发热和呼吸道病变不符合，暂不考虑。
Stevens-Johnson 综合征
该病是由于药物或者感染等原因[2]，引起的表皮剥落和坏死的一种疾病，由疾病名称中的两个医生发现，所以被这样命名。
药物是最导致其最常见的原因，第二个原因是肺炎支原体感染。药物或者感染因素，能激活部分免疫反应，形成过敏反应或者免疫复合物等，最后形成对角质形成细胞毒性。
而角质形成细胞是表皮的主要成分，当其坏死凋亡后，表皮就会脱落，出现下面的临床表现。
该病从发热、流感样症状开始，1-3日后出现皮肤、黏膜病变，多在面部和胸部开始，病变从红斑逐渐发展为可形成水疱和大疱，数日内皮肤开始脱落。
图片来源见水印
皮肤粘膜因为出血，最后可能会形成黑色结痂。
文章中提到，这个孩子之前也使用过肌注的退热药，用后也出现了类似表现，所以，基本可以诊断为该药物引起的Stevens-Johnson 综合征。
最后也确实是，停药物，并且使用全身激素治疗（该做法有争议，谨慎使用）[3,4]后，孩子病愈出院。
这里提醒家长的是，如果孩子有上面图片的表现，需要立即住院治疗的，因为表皮脱落等导致的疼痛、脱水、非常容易继发感染等原因，让孩子有生命危险的，死亡率在10-30%。
并且治疗不及时，还可能留有皮肤、眼睛、口腔、生殖器粘膜等后遗症问题。
还有上面讲了，除了药物外，肺炎支原体是第二大导致该病的原因，如果孩子在病程中出现这个表现，也得随时就医哦，并且想到是肺炎支原体导致的，这样就能快速针对性的治疗，不用去想别的病因、浪费时间了。
川崎病
这是大家熟悉的疾病了。该病时，口唇会出现皴裂发红，出血后出现血痂的表现，如下图所示。
图片来自参考文献[5]
但是通常情况下，眼周很少皮疹，而是在会阴、躯干处出现皮疹多见。即使在面部出现皮疹，也多是红斑之类的，不会在眼周出现渗液、结痂等表现。
并且病例中的孩子，也没有川崎病其他的表现，比如结膜炎、草莓舌等，所以也不考虑。
葡萄球菌烫伤皮肤综合症（SSSS）
这是一种感染了金黄色葡萄球菌后[6]，产生的剥脱素，从感染部位经血流进入皮肤，从而产生的大片表皮剥脱，典型表现如下图所示。
图片来源见水印
这种皮肤表现，多从皮肤皱褶处、口周、眼周开始，下图所示，红斑起病，迅速蔓延到全身。之后形成大疱、脱落等表现。在皮损表皮起皱区，用手一拨，即可导致皮肤脱落。
图片来源见水印
该病在幼儿多见，尤其是新生儿或者1岁内的婴儿，感染原发部位可能不明显，要检查患儿的眼睛、鼻腔、皮肤、肛周等是否有破损或流脓。
这个表现和本例子中的不符，所以不予考虑，但是如果家长们发现这样的表现，需要立即住院治疗。
哈哈，基本上导致嘴巴「上火」出现黑色结痂的比较常见问题就是上面这几个，大家看完记住哦，在以后遇到类似疾病时，能快速匹配。
同时，诊断疾病时，虽然大部分能通过临床表现匹配自己经验的方式诊断，但要想诊断准确全面，还真得按照流程一步步的分析。
over。
- 参考文献 -[1].Martha Ann Keels, DDS.Herpetic gingivostomatitis in young children.uptodate.2019.
[2].Whitney A High.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis.uptodate.2019.
[3].Whitney A High.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management, prognosis, and long-term sequelae.uptodate.2020.
[4].DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114705, Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis; Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114705.
[5].DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114968, Kawasaki Disease; [updated 2018 Dec 04]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114968.
[6].Patrick McMahon.Staphylococcal scalded skin syndromeuptodate.2019.
