桂枝加附子汤中的“小便难、四肢微急”，暗含了《黄帝内经》中的一句话
：今天一起来解读《伤寒论》第20条。

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“

《伤寒论》第20条：
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
”

太阳中风，误用麻黄，毛孔大开，一发而不可收拾，故其人之汗，漏遂不止。

毛孔不闭，故其人恶风，身中之体温，将从汗孔尽漏泄，热力减少，膀胱之内，大有冻结之势，水不化气，不能排泄而出，故小便难。四肢微急，难以屈伸者，皆因血液收缩，循环不利。

此正与《内经》“诸寒收引，皆属于肾”之旨相合，故用桂枝汤，以治中风，加附子以固表。

盖附子性热，而有麻醉性，能直达表皮之下，真皮之上，安其神经，实其毛孔，以治漏遂不止之症，汗一止而诸症皆愈矣。此附子所以为大汗亡阳之圣药也。

前言麻黄证，不可用桂枝，此言桂枝证，误用麻黄之变证。

按此条注者多误，伤寒自成氏注解而后，若朱肱之《活人书》，刘河间之《伤寒直格》，张隐庵之《伤寒论注》，柯韵伯之《伤寒来苏》，喻嘉言之《尚论篇》，陈修园之《伤寒浅注》，徐灵胎之《伤寒类方》，其中发前人所未发者，诚为不少，可谓仲景之功臣。

独于此条于“小便难”一症，皆注为汗漏不止，津液丧失，则“四肢微急，难以屈伸”，不几与前条风温证中之“时瘛疭”之症相类，不独医理既乖，则与所用之桂枝加附子汤，亦不相合。

注医书与注他书异，他书只言讲学理，医书贵能实用，毫厘之差，杀人顷刻。

惟唐氏容川，独具只眼，谓小便难，是膀胱水结，四肢微急难以屈伸，亦是诸寒收引，与下两胫拘急之阴液不养其筋者不同。立论既精，用方亦确，真大有造于医界也。

按 语

王合三先生在上文中以“小便难”为重点，指出仲景《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”注释者多误。

虽然都是注解《伤寒论》之专家，又是张仲景之功臣，惟独对小便难，“皆注为汗漏不止，津液伤失”，与《伤寒论》第6条“若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊痫时瘛疭”中的“时瘛疭之症相类”，此“不独医理既乖，则与所用之桂枝加附子汤，亦不相合”。

原因是仲景《伤寒论》文字古远，历经变迁，对《伤寒论》中一字一文，能领会其精髓，实属不易！真能破其意，识真文，悟真谛，并指导于临床，则贡献大矣！

王合三先生在深入研读仲景《伤寒论》的基础上，浏览历代注疏《伤寒论》诸“功臣”之释文，结合现代科研之成果，和数十年临床之经验，对仲景《伤寒论》第20条文中，太阳中风当用桂枝汤而误用麻黄汤，所造成的“小便难”的原因进行剖析，认为：“膀胱水结”，以及同时出现的“四肢微急，难以屈伸者”，正与《内经》诸寒收引皆属于肾之旨相合。

“小便难”是由于寒，并非像朱肱《活人书》、刘河间《伤寒直格》、张隐庵《伤寒论注》等认为是汗漏不止，津液丧失。

若在医理上认识错误，则治法必错，方药岂能不误！

同时，应当与《伤寒论》29条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤欲攻其表，此误也……”文中，因温病误服桂枝汤“脚挛急”相鉴别。

王合三先生认为此“乃血管热甚，水分丧失，流行不利，有抽筋之势，虽有微恶寒之症，是温病初起之时，病不在表，而在里矣……津液复，则厥愈足温，必然之理，此时即与芍药甘草汤，以滋养其已伤之血，血得养，其脚即伸矣”。

注：本文选摘自《王合三——中国百年百名中医临床家丛书》，王旭、王超凡、王继先主编，中国中医药出版社出版，2001年5月。本仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。

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