学术讨论：有关苏子降气汤几个问题的探讨
：近来，可能因为种种原因，已经比较难看到中医界的同道们在杂志上进行纯粹而友好地学术交流和讨论，但是在曾经，那个交流方式并不发达的时代，学术氛围却十分浓厚。
今天的文章是刘渡舟先生给朱式夷先生回复，让我们一起看看那个时代的“学术讨论”！

朱式夷先生在“试析苏子降气汤的结构原理和临床实际”（《中医杂志》1964年第12期）一文阐述中，认为本方的作用，在于外解风寒、内疏痰饮；

从其君、臣、佐、使配伍关系分析，证明其主治在肺而不在肾；主在清利上下而不在引火归元；主在降气散寒而不在温下。

基于这一观点，对上盛下虚的病机，强调是外邪淫肺，气道不利，浊痰凝聚，上焦阴盛，才导致了下元的阳虚。

因此，对拙文“关于苏子降气汤的加减运用”（《中医杂志》1964年第10期）提出的阳虚水寒，津液不运，变生痰饮，阻碍肺气的病理机制，认为不切合临床实际；并对文中三个病例同样地认为用肾不纳气的病机与病例不相吻合。

朱先生的意见，是本着百家争鸣的精神而提出的。

为此，借此机会，谈谈我对上述问题的一些看法，愿与朱先生商榷，借和同道们共同讨论。

苏子降气汤的主治1

苏子降气汤，始见于宋代的《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》），经过历代医家不断总结，在治疗上有所发展。

我们在继承时必须分析它的原委，既要重视原方的意义，更应看到后世的发展。

据《局方》记载，本方主治“男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚㽲刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食……”。

据我体会，文中“虚阳上攻，气不升降，上盛下虚”十二字，系指病机而言；“膈壅痰多”以次，是说的症状。

从这些病机和症状来分析，可见当时本方主治范围，还未用于治疗风寒咳喘等证。

以后的文献，如《丹溪心法》、《医宗金鉴》、《兰台轨范》，以及最近全国中医教材《方剂学讲义》等书，都以围绕《局方》的说法为准则的。

但是也有一些方书，如《景岳全书》、《医方集解》、《成方便读》等，确曾提出本方有治疗风寒痰喘的事实。

无疑地，它们是在《局方》的基础上，利用它的疏肺利气、涤痰宽胸的作用，又赋予新的主治内容（也是朱先生所主张的内容）。

尽管如此，还从来没发现有人因此就否定《局方》的主治。

拙文亦提到它还能治疗胸痹、梅核气、噎膈等症，一方能治多病，根据每个人的经验，不断加以丰富，完全是正确的。

但问题的产生，朱先生只抓住了治疗风寒肺实的一面，从而就放松了“虚阳上攻”的一面，这种看法，显然是不够全面的。

怎样分析本方的结构2

朱先生为了阐明本方主治在肺实，不从本方的整体结构精神出发，排斥它的温肾作用，因此在分析结构时，认为苏子量大、作用大，是君药起主要作用；肉桂量小、作用小，居佐使地位，不能温肾纳气，视肉桂、沉香无足轻重，所以得出只能治疗上盛的结论。

但据我的体会，任何一个方剂的结构形式和治疗意义，都带有一定的全局观点和客观的症状要求。

在组方时，虽有“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”的规定，这种主次之分，不过借以表明药物的分工不同，它们之间，还必须相互合作，或相互制约，相辅相成，以发挥方剂的治疗作用。

如果在认识中，只尊其君、臣，视其佐、使为可有可无，就会有损原来的方意。

为了说明问题起见，试以金匮肾气丸为例：

方中熟地黄为八两之多，其余滋濡之品，亦在三、四两之间，唯肉桂（原方作桂枝）、附子仅为一两，同熟地黄来比，剂量是很悬殊的，能否说因为在大量滋阴壮水药中，这一点桂、附就不能起温养肾气、补益命火的作用？

如果有人坚持这种说法，是很难使我们同意的。

再拿滋肾丸为例：

这个方子的结构是黄柏、知母各二两，惟肉桂只有一、二钱，治疗热在下焦，小便癃闭而口不渴等证。

李东垣解释得很是精辟，他说：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化……无液癃秘，是无阴，则阳无以化也。须用知、柏大苦寒之剂，桂一钱为引，服之须臾，前阴若刀刺火烧，溺如涌泉而愈”。

肉桂在本方只不过是个“引使”的角色，但所起的作用却是很大的，能否就说肉桂并非君药，不能有什么贡献呢？如果有人这样说，也是不能使我们同意的。

所以无论药味剂量大小、为君药或为使药，都不能埋没其应有的功效。

联想到朱先生说的“但在本方的命意下，肉桂一味并不能足以温下”，这种观点，显然是不能令人同意的。

何况沉香辛温下沉，能补右肾命门，肉桂甘辛大热，气味俱厚，能补命门不足，益火消阴，这两味药在苏子降气汤中必然发挥它们的助阳消阴、敛虚热、行津液作用。

正因如此，本方治疗上盛下虚，就不能归功于苏子、前胡、厚朴等药的一面，也应该客观看到肉桂、沉香的作用，才符合本方的上下兼顾、虚实并重的治疗精神。

本方的病机与症状3

朱先生对本方的上盛下虚病机，认为是由于肺的阴气盛，才产生了肾阳虚，这一分析看来似乎是合理的，如果进一步讨论，似乎也有商榷的必要。

从肺的自身阴阳来讲，应该是肺阴盛则导致肺阳虚；从肾的阴阳来讲，应该是肾阴盛则导致肾阳虚。

朱先生并没有从肺、肾自身的阴阳来分析问题，简单地指出肺的寒邪阴盛，相对地就产生了下元阳虚。

如果按照这个论点允许推理的话，那么，凡属风寒郁肺，阴气上盛的，都应该出现下虚的症状。然而，事实上却又不是如此。

就拿华盖散证讲吧，难道不是外寒遏肺的喘吼实证吗？

小青龙的“伤寒表不解，心下有水气”的咳喘，不也是水寒上射吗？

为什么它们都不出现上盛下虚问题呢？偏偏苏子降气汤才具备了这个条件？

即使这种说法还可以聊备一格的话，试问在辨证中根据哪些证候特点，断定它是肺阴盛产生了肾阳虚？

如果没有根据的话，选用本方的凭借又是什么呢？

同时下虚发生以后，对于上盛是否会起到连锁反应？如果只能上盛影响下虚，下虚不能影响上盛，在说理上恐怕也讲不通的。

据个人的浅见，产生上盛下虚的病机，根据本方的特点来讲，可能有两种情况：

一种是《局方》所说的“虚阳上攻”，作为上盛下虚的关键。

那就是由于肾阳的不足，下元虚寒，阴来搏阳，阳气被迫，反而上攻的一种病变。

它的症状，既有上焦假热之证，如《局方》所说的“虚烦引饮，头目昏眩”等；又有阳虚津凝，痰气上涌的证候，如《局方》所说：“膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽”等，这些症状的表现，归纳起来统称之为上盛，也就是虚阳上攻的上盛，不是风寒遏肺的上盛。

上盛来于下虚，那么，下虚的症状又是什么呢？

我认为《局方》说的“腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚㽲刺......肢体浮肿”等；及拙文中王案的腰腿无力、多溺、尺脉软；韩案的畏寒、脉沉；吕案的面黑、浮肿、脉沉弦无力等皆属之。

可见上盛下虚的病机，是根据客观症状的反映提高到理论，经过反复的过程所得出的结论。

另一种是下虚感邪的上盛下虚，凡属下元阳虚的体质，容易感受风寒之邪。

如果风寒遏肺，肺气失宣，形成了上实；下虚在先，故其为病包括了“邪气盛则实，精气夺则虚”两个方面。

正如尤在泾所云：“人体有虚实之殊，脏腑有阴阳之异……或适当房劳、金刃、产后、亡血之余，是虽为伤寒之候，不得竟麻桂之法矣”。

说明了体虚之人，虽感受寒邪，不能按一般发汗之法治疗，可以作为本证的借鉴。

本证特点：上见咳喘多痰、恶畏风寒及头痛鼻塞等证；因其下元阳虚，兼见腰酸、腿沉、足冷、多溺、尺脉沉等证。

针对这样的上实下虚情况，利用苏子降气汤，宣利肺气，温补下虚，正邪兼顾，是恰如其分的一种治法。

至于朱先生主张本方治疗单纯的风寒遏肺及肺实痰喘等证，古人早已有这种说法，我们并没有反对的意见。

与黑锡丹的病机异同4

本方证同黑锡丹证的病机都是在虚阳上攻的前提下出现的，这是它们相同的一面。但具体到程度的轻重，症状的表现却各有所主，不能混为一谈。

苏子降气汤的上盛下虚，属于虚阳上攻中的肺实较急，肾虚较缓，标实本虚，故必以标本兼治、上下兼顾为治疗原则。

至于黑锡丹的虚阳上攻，是真阳暴脱，危在顷刻，故其治疗，力求导龙归海，挽救元阳为急务。它和苏子降气汤，有专固其本与标本兼治的不同；在病机上，就有纯虚与挟实的区分。

朱先生只看到火衰阴盛的共同点，没看到虚中挟实、虚而欲脱的不同点，所得的结论，只能是唯有黑锡丹能治虚阳上攻，苏子降气汤反成为虚阳上攻的禁剂了。

中医学有其一定的原则性和灵活性，必须本着同中求异、异中求同的辨证观点进行思维与分析。

所以拙文对苏子降气汤的治疗总结为：“有行有补，有润有燥，治上顾下，标本兼施，为豁痰降气，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，纳气归元良方。”

重点突出了行与补、润与燥、上与下、标与本的辩证关系，这种剖析反映了本方的特点，并且符合了病机。

可是朱先生认为这种提法没能抓住主要矛盾，指出在观点上有些笼统。

按照朱先生的意见，只就肺的一个方面为主治的标准，把上盛下虚的病机简单地并在上盛一个内容之中，这样必然破坏本方的原来面貌。

关于病例方面，因限于篇幅，虽有不同看法，讨论从略。

总之，从本方治疗范围来看，有其文献资料可稽；从其结构分析，有其温下的内容；从其病机探讨，有其症状为证明；与黑锡丹对比，有其异同之分；从继承与发展来看，不能加以割裂，应当互相照顾。

我们对朱先生所提的几个主要问题，作了上述说明。其中主观片面之处，希望得到朱先生和同道们的批评与指教。

注：《刘渡舟医论医话100则》，王庆国主编，人民卫生出版社出版，2013年9月。本仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。

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