王宁元《汉方诊疗三十年》精读（二十）
转自公众号：王宁元汉方与腹诊译介
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《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译
《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。
（语音对应的文字在正文）
真武汤
166、麻疹合并急性肺炎的患者
使用真武汤治愈麻疹合并急性肺炎一例，打破了古人所谓麻疹不可用附子剂的通说。
患者为小学一年级学生，突然出现伴恶寒战栗的高热。这个家庭不久前因肺炎死去了一个孩子，所以这次非常担心，翌日便请我往诊。
这一天的体温为40.0℃左右，据说学校的同桌同学数天前因麻疹而停课，所以考虑为麻疹。但体温上升过于突然，也无咳嗽、喷嚏等症状，是否是急性肠炎呢？但类似肠炎的症状也没有出现，便告诉患者家长，也许会出麻疹，便投予了小柴胡汤。
可是，服药三天，发热也未见下降，并出现了便秘，于是改投调胃承气汤。泻下稀便，但体温仍不降。
到第四天，出现轻微咳嗽伴有血痰，口渴，呼吸困难，渐渐显出肺炎的症状。
于是投予竹叶石膏汤，但腹泻加重，一天五六次，气力突然衰落。但考虑到是肺炎，二三日内体温会下降的。到了第七天，体温降至37.0℃左右，但翌日又升至39.0℃，病情变化有些不合常规，这时面部开始出现皮疹，仔细看有些像麻疹。似乎是在肺炎向愈过程中，麻疹在肺炎后出现。
但是，患者的出疹好像不顺利，皮疹带有黑色，似蒙有污垢。患者没有精神，脉幅宽却无力，犹如漂浮的气泡。让人很担心其预后。
无论从脉象，从皮疹的颜色，还是从腹泻来看，除真武汤外没有其他方剂适用。于是便调配真武汤（附子0.3克），服药当天的傍晚，精神便很快地好转，发疹满布。皮疹的颜色带有了红色。该方仅服用两天，发热便退去，很快痊愈了。
167、遗尿症
分别为十二岁、十岁和八岁的兄弟三人均患遗尿症，每晚遗尿数次。三人均面色青黑，消瘦，怕冷。
我均投予小建中汤治疗，服药一周，病情略有好转。继续给予十天的药物，服药后仍然每晚遗尿。于是改投苓姜术甘汤，无效。改方为桂枝加龙骨牡蛎汤，仍无效。再改为伯州散，仍不见效果。
于是反复考虑之后投以真武汤，开始服药即见到效果，一周后，夜间被叫起一次便不会再尿床。此时附子日用量三人均为0.5克。这样略有些冒险，但没有出现附子的副作用。
168、出荨麻疹的肢冷证妇人
五十五岁妇人，四十天前开始出现荨麻疹，经某医生注射药物近二十支未见效果。患者诉夜间咳嗽，大便稀，无食欲，手足怕冷。脉沉，脐上部位悸动明显。
鉴于上述症状，投予了真武汤治疗。服药一周后，荨麻疹便未再出现，腹泻和咳嗽也停止了。为防止再发，续服上方三周。
又一日，一位四十一岁的妇人因胃肠不好来诊。该患者消瘦，血色不佳，手足怕冷。并诉近来出现荨麻疹。望其荨麻疹，小而隆起不明显，局部瘙痒。有时腹泻，易疲劳。
因有这些症状，便给予了真武汤。七天药物服完后再来诊，荨麻疹已痊愈。
169、肺结核患者的腹泻
三十一岁男子，近来消瘦明显，虽然食欲尚可，但每天腹泻一二次。患者高个子，肤色白，看上去呈虚弱的体格。
脉大，散漫而弱。胃部有振水音，脐下可闻及肠鸣音，听诊和叩诊可知右肺下叶相当大范围的浸润，但体温几乎未超过37.0℃。
针对这些症状，便投予了人参汤，但腹泻却加重了。于是改投真武汤，服药后胸脘部感觉顺畅，全身感到温暖，有了气力。大便略显干硬，但如果服药不及时则立即出现腹泻。服药一年以上后，普通饮食不再腹泻。因而营养状态好转，但肺部的病情仍无变化。
对于用甘草泻心汤后腹泻反而加重者，给予人参汤而治愈的验案有二三例。另外，有时用人参汤后反而腹泻，给予真武汤有效。许多的场合难于判断应该用人参汤还是真武汤，但对于慢性腹泻，真武汤证比人参汤证多见。
170、伴有腹泻的结核性腹膜炎
十六岁少女，身体一直健康。但四个月前患腹膜炎和胸膜炎，其后出现腹泻，有时甚至一天多达四五次，多方治疗未见明显效果。服用止泻药后，大便变黑、成形，但出现严重腹胀，食欲也消失，现在已停止服用止泻药。近来身体明显衰弱，甚至连上厕所的气力都没有了。血色差，脉微弱，不数。左侧胸膜肥厚，腹部轻度膨满，脐周围有抵抗和压痛。体温正常，即使睡觉时两足也发凉。有轻微腹痛，大便中夹杂粘液，无里急后重感。
投予真武汤。
服药后腹泻渐渐减轻，第二个月时开始能够来诊。连续服药九十六天，营养状态改善，增长了气力，便停止了服药。
该患者的腹泻，可以怀疑为肠结核病，在没有链霉素的时代，完全治愈是很困难的，但该患者出乎意料地好转了。
该患者现在是二个孩子的母亲，健康地生活着。
171、结核性腹膜炎伴腹水的患者
患者为三十五岁血色差的妇人，于一个月前被某医生诊断为肺结核肺门浸润，并接受了相关治疗。
脉弱，但无频数。体温每至下午便会上升至38.2～38.3℃，心悸，头重，无食欲，口干，大便一天一次。
根据上述症状，投予柴胡姜桂汤，服药后体温渐渐下降，食欲也恢复。但是，从治疗第三周开始，下腹至腰部出现疼痛，并诉有带下、头沉重、耳鸣、眩晕。于是改投当归芍药散。但其后患者消息断绝，三个月后才又来诊。
患者说，上次的药物服用一周后，身体的感觉很快就好转，以为已经治好了。但最近又感觉到腹部膨满而疼痛，行走时有腹鸣声，好不容易又下决心来诊。
诊察，全腹部膨满而疼痛，脐周有压痛。于是诊断为腹膜炎，给予了当归建中汤。但服药后腹满腹痛并未消除，反而又出现心窝部痞塞感，并有食欲下降和便秘，精神状态变差。脉沉弱，颜面轻微浮肿，并有腹水。
因为女性腹膜炎时使用当归建中汤常有良效，所以未加以深思便给予了该方，结果是失败的。随后改投真武汤，腹满腹痛消失，食欲得以恢复，大便基本上每天一次。共服药四十九天，恢复健康后停药。
172、肺结核患者的眩晕
三十五岁妇人，曾患肺结核病进行了相应治疗。患者因数天前开始出现眩晕，严重时甚至无法翻身，时有恶心。故请我往诊。
患者为高个削瘦的体型。现在肺结核有减轻的倾向，发热类型也只是有时出现微热。夜间多梦，头沉重，胃部有振水音，胃下垂。脉沉，肩凝，大便一天一次，平时手足发凉，月经正常，有带下。
对于上述症状，投予了苓桂术甘汤。经治疗后眩晕略有缓解，但食欲消失。遂改投茯苓饮，仍无食欲，眩晕症状亦未完全消除。又加以考虑后，投予了真武汤。服药二十二天，眩晕消除，食欲转旺，恢复了良好的健康状态。
是真武汤证眩晕，还是苓桂术甘汤证眩晕，其鉴别似乎是不难的，但在处理该患者病情过程中却有失败的地方。最后针对脉沉、足冷等症状，考虑选用附子剂而改方为真武汤才是正确的。
173、主诉眩晕的脑出血患者和慢性肾炎患者
真武汤常用于低血压患者的眩晕，但这里所举的是真武汤治疗脑出血的病案。
患者为六十六岁女性，数日前发生轻微脑出血，出现眩晕症状，且步履不稳，呈欲跌仆状。手足冷，轻微恶寒，小便自利，尿量多，大便一天一次，脉沉小。
根据上述症状，投予真武汤治疗。服药十七天后，眩晕停止，行走恢复常态，与平时无异，便停止了服药。
半年后，患感冒，给予葛根汤三日量而愈。其后三个月再发脑出血，呈治疗无效的衰竭状态，一年后死亡。
一位老妇人，七十三岁，患慢性肾炎，经常诉眩晕、下肢浮肿和便秘，夜间因多尿而不能安然入睡。脉沉小，也投予真武汤，大便变得通畅，眩晕和浮肿也消除，遂停止服药。
其后过了三年，因尿毒症死亡。
后来考虑这二个病例，如果长期服用真武汤的话，也许可以防止疾病的再发。
174、慢性胸膜炎
四十四岁妇人，从数天前，感觉运动时有些喘憋不适，但无咳嗽、发热及食欲异常。因昨天有家乡的客人来访，陪客人在井头公园游玩后出现呼吸困难，勉强到家，遂请我往诊。
患者体型呈中等胖瘦，肤色白，肌肉松软。脉沉、小、数。运动时易出现口干渴。大便一天一次，无汗出、无发热。叩诊得知左侧胸膜大量积液，其病应为左侧渗出性胸膜炎。
对于胸膜炎，一般倾向于使用小柴胡汤或柴陷汤治疗，因该患者无发热，脉沉、小、数，便投予了柴胡姜桂汤。但用药后食欲全无，呼吸困难反而加重。于是转投柴陷汤，却出现心下部位痞塞加重，手足冷等症状，食欲平平。
考虑到患者本来并无热性症状，却投予柴胡、黄芩、半夏、黄连、瓜蒌仁等寒凉性药物欲降其热，所以病情反而恶化，手足变冷。我终于意识到了这一点，便改投真武汤。
方药对证后所产生的效果是令人惊异的。仅仅服药一次，患者胸部变得轻快，感觉很舒服。于是连续服药一个月，胸腔积液便全部消失了。
其后有轻微咳嗽，有时出现体温为38.2～38.3℃的发热，并有呼吸困难的感觉。肩凝，甚至有时有头面轰热感。
对于这些症状，改方为桂枝人参汤，治疗三周后，体温下降，呼吸变得轻松了。但是心下部位痞塞胀满仍然存在，食欲无改善。于是又投予茯苓饮，一直服用了三个月而诸证皆除，健康状况胜过生病前。
茯苓饮治疗水气停滞、胃脘膨满、食欲不振之证有效。我曾用该方治疗一例胸脘膨满全无食欲的胸膜炎患者，服药后增进了食欲，同时也消除了胸腔的渗出液。
由于存在胸膜炎宜用柴胡剂的先入观，在本来必须用真武汤驱除里寒的时候，反而误以柴胡剂更增其里寒，这是个不折不扣的失败。
总是在讲汉方医学必须辨证而施治，但还是经常出现这样的失误，应该反省，再反省。
（待续）
王宁元博士《伤寒派腹诊》开课通知
开课时间：
12月13日~12月15日(3天)
开课地点：
深圳
学费：
3800元/人
(发票需交6%税费)
课程表
（课程安排以实际授课为准）
朔 本 岐 黄
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正 源 国 医
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一 针 一 药
备注“腹诊”
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